米卡芬净治疗慢性播散性念珠菌病-医联

主诉病史

病史：患者，女性，43岁，因“急性髓细胞白血病M2a型、发热待查”于2013年1月13日人本院血液内科治疗。人院前50天，以“全血细胞减少”就诊于黑龙江省某大学附属医院，诊断为急性髓细胞白血病M2a型；初始给予DA方案诱导化疗，未达到完全缓解，后给予CAG方案化疗，达完全缓解。患者自人该院始持续发热，后伴咳嗽咳痰，无其他部位不适，抗感染治疗无明显疗效。因发热来本院就诊。

查体辅查

人院体格检查：一般状态良好，神清语明；浅表淋巴结不大；贫血外观，皮肤无出血点、无黄染；胸骨无压痛，双肺可闻及散在干湿性啰音；心脏听诊无异常；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及；双下肢无水肿。实验室检查：血红蛋白79.81g/I.，血小板194.30X109/L，白细胞1.19X109/L，中性粒细胞0.29X10VL;肝肾功能正常；尿常规正常；乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、梅毒、人免疫缺陷病毒（HIV）阴性；痰细菌、真菌培养阴性；血细菌、真菌培养阴性；血真菌D实验阴性；肿瘤标志物阴性。骨髓穿刺涂片：急性髓细胞白血病M2a型治疗后完全缓解。肺CT显示：右肺上叶近胸膜处实变影及左肺下叶淡片影、右肺中叶结节。肝胆脾平扫及增强CT均显示肝内多发占位，呈“牛眼征”。

诊断处理

治疗经过：外院住院期间先后给予氨曲南、依替米星、美罗培南、万古霉素、左氧氟沙星等治疗，均无效，未退热。人本院时体温39.1°C，给予亚胺培南1.0g,1次/8h;第2天仍发热39.3C，此时加米卡芬净150mg治疗，次/d;两种药联合使用，第2天患者体温降至正常，此后再未发热。治疗期间行超声引导下肝脏穿刺活检，结果显示：符合炎性改变，六铵银染色（-）。联合治疗10d后，单独使用米卡芬净治疗。治疗期间，第2次行肝脏活检并行肝组织细菌、真菌培养，结果阴性；再次行血培养，细菌、真菌培养阴性。单药治疗1个月后，患者带药回当地继续米卡芬净治疗。出院后就诊于当地医院行巩固化疗，并继续单独使用米卡芬净13d,至肺部CT和肝脏CT影像学明显改善后停药。之后在我院巩固化疗2次，均再未出现肺部及肝脏影像学改变。治疗期间肺部和肝脏影像学改变见图1〜14。

随访讨论

CDC的主要临床表现与诊断依据为：（1）持续性发热且广谱抗菌药物治疗无效；（2）上腹胀痛；（3）恶心、呕吐；（4）肝脾进行性肿大，伴叩击痛；（5）肝功能异常，碱性磷酸酶明显升高；（6）肝脾CT呈现多发性、圆形或椭圆形低密度影，有所谓“牛眼征”、“车轮征”及典型“靶形征”之称；（7）抗假丝酵母菌属治疗有效等。组织培养和组织病理学有假丝酵母菌属感染的证据是诊断的金标准，但影响因素较多，阳性率较低。符合以上临床表现并除外其他感染性疾病即可诊断。米卡芬净为棘白菌素类广谱抗真菌药，通过抑制真菌细胞壁的1,3-β-D-葡聚糖的合成发挥抗真菌作用，对假丝酵母菌属、曲菌属具有广泛抗真菌作用。本例病例人本院前已发热50d,在外院先后使用氨曲南、依替米星、美罗培南、万古霉素、左氧氟沙星等进行抗感染治疗，抗菌群覆盖较全面，但均未退热，并且此前患者进行了两次化疗，人本院时仍处于粒缺期，故考虑播散性真菌感染可能性大。患者肺部CT显示近胸膜处椭圆形实变影，肝脏占位，呈“牛眼征”，考虑以下几种可能：（1）白血病浸润；（2）陈旧性肺结核，肝转移瘤；（3）肺癌肝转移；（4）CDC。