虫咬伤致横纹肌溶解症-医联

主诉病史

患者，男，62岁，急性起病，因间断腰腹疼痛伴少尿2d入院。缘于2016年7月在野外做户外运动时被不知名昆虫叮咬，伤口无红肿、瘙痒，中央有咬痕。受伤后出现腰腹部疼痛，为持续酸胀样疼痛，伴胸闷、憋气、呼吸困难、纳差明显、恶心、呕吐，自觉尿量明显减少，尿液呈红色，2016年7月4日来医院就诊治疗。既往健康，近3个月内未服用任何药物，无药物及食物过敏史。

查体辅查

入院体检:T36．1℃，P41次/min，R16次/min，BP126/82mmHg;意识清，痛苦面容，精神差。下腹及剑突下轻压痛，四肢肌力正常，无反跳痛;双肾区叩击痛阳性，双下肢不浮肿。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。急诊查肝胆胰脾双肾彩超提示:胆囊附壁隆起性病变，双肾、输尿管无异常。胸片正常。肾功能:尿素氮21．95mmol•L－1，肌酐500μmol•L－1，尿酸560μmol•L－1，肝功能、淀粉酶正常。心肌酶谱:磷酸肌酸激酶1199U•L－1、肌酸激酶同工酶47U•L－1、乳酸脱氢酶179U•L－1、α-羟丁酸脱氢酶142IU•L－1。心肌标志物:肌酸激酶同工酶17．45ng•ml－1、肌钙蛋白T0．019ng•ml－1、肌红蛋白1217．00ng•ml－1。心电图无明显异常

诊断处理

2016年7月4日入院，入院诊断:横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭。予以碱化尿液(碳酸氢钠注射液120ml，qd，ivd)，抗炎(地塞米松磷酸钠注射液3mg，qd，ivd)，护胃(注射用泮托拉唑钠40mg，qd，ivd)，护肝(注射用复方甘草酸单铵S160mg，qd，ivd)，维持电解质酸碱平衡(葡萄糖注射液2g，qdivd)等对症支持治疗4d后，患者精神好转，腹痛、腰痛、腹胀症状较前明显缓解，病情稳定。入院第11天复查心肌标志物:肌酸激酶同工酶1．08ng•ml－1、肌钙蛋白T0．012ng•ml－1、肌红蛋白31．56ng•ml－1;肾功能:尿素5．31mmol•L－1、肌酐104．0μmol•L－1、尿酸352μmol•L－1;心肌酶谱:磷酸肌酸激酶105U•L－1、肌酸激酶同工酶18U•L－1、乳酸脱氢酶140U•L－1、α-羟丁酸脱氢酶113IU•L－1。结果提示肝肾功能、心肌酶谱等指标基本恢复正常，患者好转出院。

随访讨论

患者家属代诉，患者当天在户外活动时，脚踝处被虫咬伤，目测虫体指甲盖大小，灰黑色，因伤口无红肿、瘙痒，当时并未在意。随后2d内出现腰腹部疼痛加重，伴胸闷、憋气、呼吸困难、恶心、呕吐，尿量明显减少，尿液呈红色，近期并无服用任何药物，也并未食用龙虾等海鲜产品。经查阅相关文献，有报道称人体受到昆虫的咬伤后，由于昆虫所含毒素不同，可能影响横纹肌细胞膜、膜通道及其能量供应的多种遗传性导致横纹肌损伤，细胞膜完整性改变，细胞内容物(如肌红蛋白、肌酸激酶、小分子物质等)漏出，多伴有急性肾功能衰竭及代谢紊乱。综合判断，认为虫咬伤与横纹肌溶解症并急性肾功能衰竭有因果关系。