胃镜活检术后继发食管贲门黏膜撕裂综合征-医联

主诉病史

患者，男，64岁，因“上腹隐痛伴反酸2个月余”于2012年12月24日入院，并于12：00左右行胃镜检查，见胃窦后壁一愈合期溃疡（H2期），取活检3块；贲门左侧壁（约5点钟方向）见一片状糜烂，覆白苔，取活检3块（见图1），术后贲门活检处有渗血，局部喷洒去甲肾上腺素生理盐水50ml（含去甲肾上腺素4mg），观察出血停止后退镜。13：00，患者未遵术后禁食水医嘱，进食炸鸡排及较多米饭后感恶心，随即呕吐，为食物及咖啡渣样液体，随后有鲜血，总量约300ml。经急诊处理后，于14：00收入我院消化内科。

查体辅查

入院后体格检查：T 37.2℃，R 18次/min，P 96次/min，BP 105/65mmHg。神志清楚，面色苍白，心肺听诊无特殊。腹平软，剑突下压痛，反跳痛阴性，肝脾肋下未触及。肠鸣音活跃，8～10次/min。双下肢不肿。入院后急查血常规，WBC 11.4×109/L，中性粒细胞占0.85，Hb 111g/L，Plt 106×109/L。血生化、出凝血时间均正常。入院后予以补液、静脉使用质子泵抑制剂、止血等治疗后仍反复呕血及黑便，总量约1000ml。18：00左右，Hb降至83.2g/L。于19：00行床边急诊胃镜检查，食管内可见新鲜血迹，贲门左侧壁6点钟方向见一纵行裂口，长约1.0cm，其内可见搏动性出血。其旁5点钟方向见一凹陷，为活检部位，冲洗后未见出血表现。胃内见较多食物及血性物，胃窦溃疡活检处冲洗后未见出血。考虑患者出血原因为呕吐所致MWS。以3枚钛夹封闭贲门6点钟方向纵行裂口，患者活动性出血停止（见图2）。

诊断处理

后患者暂禁食，继续予以抑酸、止血、补液等治疗，患者呕血、黑便停止。3d后，恢复流质饮食。出院后嘱逐渐过渡至正常饮食，并继续给予埃索美拉唑20mg，2次/d，2周后减量至1次/d，共治疗6周。患者出院前病理报告示贲门及胃窦均为炎性改变，未见特殊。2个月后电话随访，患者无特殊不适。

随访讨论

MWS最早于1929年由Mallory和Weiss报道，国内于1980年由胡晓嶂、陈敏章首先报道。MWS系指因剧烈干呕或呕吐等原因，腹内压力或胃内压力突然增大，导致食管与胃贲门连接处的黏膜和黏膜下层纵行撕裂，从而引起上消化道出血。MWS男性多发，好发年龄40～60岁，病变多位于贲门部，以右侧壁多发，单处伤多见。MWS约占非静脉曲张性上消化道出血的3%～15%。饮酒后呕吐是MWS的主要诱因，其他如消化性溃疡、肿瘤、急慢性胃炎所致呕吐也可引起MWS。少数情况下，MWS也可由严重咳嗽、哮喘持续状态、癫痫发作、呃逆、胸外心脏按压、大便用力及负重等诱发，可无前驱呕吐症状，应注意鉴别。另外，内镜检查常可刺激呕吐，但由此继发MWS却并不常见，发生率仅0.07%～0.49%。且内镜检查诱发MWS程度多较轻，常不需要输血，甚至不需要干预治疗，而其他原因引起MWS有25%需要输血。但当患者本身有食管裂孔疝或胃黏膜萎缩时，胃镜检查继发MWS几率升高。分析本例患者MWS诱因，患者内镜检查时于贲门和胃窦活检，其中贲门处有出血倾向。检查完毕嘱患者禁食水2h，当日流质饮食。因患者听力不佳，术者又另将此注意事项告知患者家属，但未特别强调潜在出血风险。患者检查完毕即进食较为粗糙坚硬的炸鸡排和米饭，引起活检部位出血，尤其是贲门处，血管丰富，食物摩擦多。考虑胃内积血和食物刺激患者剧烈呕吐，继而发生MWS。