食管胃底静脉曲张出血-医联

主诉病史

患者男，64岁，因“间断呕血、黑便10d”于2015年1月1日收入我院。患者入院前10d无明显诱因出现呕血，共1次，呈淡红色，量约300mL；伴解黑便，1 次/d。既往有40余年大量饮酒史，折合乙醇量约128 g/d。入院体检未见明显阳性体征。

查体辅查

胸腹部CT示：食管上段管壁异常改变，肝硬化，脾大，食管胃底静脉曲张。血常规示：白细胞2.07×109/L，血红蛋白82 g/L，血小板83×109/L。肝功能示：丙氨酸氨基转移酶32 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶53 U/L，白蛋白32.4 g/L，总胆红素19.7 μmol/L。2015年1月4日行胃镜检查示：① 食管距门齿18～23 cm环腔3/4周见不规则浅糜烂，覆污秽苔，质地脆，易出血；放大内镜联合窄带成像技术观察可见界限清晰的茶褐色区域，上皮乳头内毛细血管袢（IPCL）呈B1～B2型，可见无血管区域（AVA）＜0.5 mm；予1.2％卢戈液染色病变部位不着色，延迟观察可见粉红色征阳性。② 食管距门齿35 cm以下可见4条蓝色蚯蚓状曲张静脉，迂曲下行，延伸至贲门，直径约0.5 cm，无明显红色征，齿状线清晰。③ 胃底大弯侧见直径约2.0 cm不等团索状蓝色曲张静脉2条，红色征阳性。内镜超声示：食管上段糜烂处黏膜-黏膜肌层呈低回声增厚，黏膜下层回声分界尚清晰、连续，其余各层次回声分界清晰。活检病理示：高级别上皮内瘤变。术前诊断：早期食管癌，食管静脉曲张（Li，F2，D0.5，Rc-），胃底静脉曲张（GOV-2），酒精性肝硬化（失代偿期）。于2015年1月6日行食管静脉曲张硬化剂注射治疗+胃底静脉曲张组织粘合剂注射治疗。患者病情稳定后，于2015年1月13日行内镜下食管上段癌多环黏膜切除术（MBM）。

诊断处理

最终诊断：早期食管癌，食管静脉曲张（Li，F2，D0.5，Rc-），胃底静脉曲张（GOV-2），酒精性肝硬化（失代偿期）。术后患者发生食管狭窄，经6次内镜下食管狭窄扩张术治疗，并给予局部注射地塞米松5 mg及口服强的松（40 mg/d，每半月减0.5 mg直至停药）治疗后狭窄程度明显减轻。随访1年未再有出血，未见食管癌复发及新生食管胃底曲张静脉。诊疗过程见图1。

随访讨论

肝硬化食管静脉曲张合并食管癌在临床上较为少见，而且多数发现时食管癌已处于中晚期。因此，在内镜检查过程中，对于发现食管静脉曲张的患者，仍需仔细行内镜检查，不可忽视伴发的糜烂、隆起性病变，以早期发现伴发的食管癌病变。肝硬化合并食管癌的外科手术治疗，风险较高，术后易出现吻合口瘘、乳糜胸、肝功能衰竭等严重并发症，死亡率高。近年来，国外一些关于肝硬化食管静脉曲张合并食管癌的个案报道中，内镜下的微创治疗得到较好的效果，且术中、术后并发症发生少。早期食管癌的内镜下微创治疗除了EMR和ESD，近年来MBM也因其安全性、有效性逐渐被大家采纳。MBM是使用改良食管曲张静脉套扎器进行多块黏膜切除的新技术，对肌层损伤小，可显著缩短操作时间，操作简单，安全性高，但是对于切除肿瘤的边界不够精确，容易导致残留，因此一般需扩大黏膜切除范围。