甲氧西林金黄色葡萄球菌肺炎-医联

主诉病史

患儿，女，10岁，因发热、咳嗽3 d入院。既往无特殊疾病史。入院体格检查：T 39.3℃，HR 150次/min，R 30次/min，精神欠佳，全身无皮疹；呼吸稍促，无鼻扇，轻度三凹征，咽充血，左肺叩浊音，呼吸音减低，双肺可闻及中小水泡音；心律齐，心音有力，各瓣膜未闻及杂音；腹软，肝脾未触及，肠鸣音正常；神经系统检查未见异常。

查体辅查

实验室检查：入院时肺CT示左肺及右肺下叶炎症，局部实变（图1A、 1B）；血常规白细胞计数8.7×109/L，L 0.11，N 0.85，血红蛋白135 g/L，血小板计数212×109/L，C反应蛋白(CRP) 218 mg/L；入院次日查血沉40 mm/h，降钙素原>30.00 μg/L，凝血试验未见异常，肝肾功能、心肌酶、免疫球蛋白基本正常，肺炎支原体抗体1:40，血培养阴性。

诊断处理

入院当日考虑支原体感染可能性大，遂给予阿奇霉素抗感染及对症治疗。次日行第1次纤维支气管镜检查及肺泡灌洗术，镜下可见气管、支气管黏膜表面有黄白色坏死物附着，黏膜充血明显，触之易出血，管腔内多量黄白色条索状分泌物阻塞(图2A、2B)。考虑合并球菌感染，加用替考拉宁抗感染，入院第5天肺泡灌洗液培养结果为MRSA，对所有β内酰胺类抗生素耐药，仅对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺等敏感，遂继续应用替考拉宁抗感染，阿奇霉素应用5 d后停用。第5天患儿体温恢复正常，咳嗽逐渐减轻。第7天复查支原体抗体仍为1：40；第8天复查降钙素原<0.5 μg/L，CRP 20.8 mg/L。入院后第7、11天再次进行纤维支气管镜肺泡灌洗术，肺泡灌洗液培养均为MRSA。第14天血白细胞计数5.5×109/L，CRP 7 mg/L，复查肺部高分辨CT示左下肺大片实变影，右肺下叶多发小空腔（图1C、1D）。第15天复查纤维支气管镜：气管、支气管黏膜表面黄白色坏死物消失，黏膜无明显充血，管腔内少许分泌物（图2C、2D），因分泌物明显减少，未再进行灌洗液培养。共住院18 d，患儿体温正常，偶有单声咳，给予口服米诺环素出院。

随访讨论

金黄色葡萄球菌能产生多种毒素、酶及抗原蛋白，具有较强的致病力，能引起皮肤软组织感染、血流感染及全身各脏器感染。1961年英国学者Jevons首次报道MRSA，该菌对所有β内酰胺类抗生素耐药，并对多数大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等耐药，导致该菌所致感染治疗困难，病死率高。目前，MRSA感染有逐年增高的趋势。我国2007-2010年儿童MRSA感染率为14.8%～24.5%。 1993年澳洲首次分离出携带特殊遗传成分的CA-MRSA菌株。美国CDC将CA-MRSA定义为：①在门诊或入院48 h之内分离到MRSA菌株；②1年内无住院或与医疗机构接触史；③没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置。国内外有关CA-MRSA的报道以皮肤、软组织感染居多，肺部感染病例极少。既往报道培养标本均取自痰液、咽拭子、皮肤脓液、血液，其中痰液、咽拭子易被口腔内定植菌群污染。本患儿3次培养标本均为肺泡灌洗液，直接取于病变部位。患儿发病前身体健康，入院时病史短，中毒症状重，血CRP明显升高，入院第2天肺泡灌洗液培养即为MRSA，故CA-MRSA诊断明确。