主诉 病史

患者：女，54岁，面颈部丘疹、结节2月余。 主诉：2月前感冒后干咳胸闷，后发现右侧额头及颈部多发粟粒至绿豆大小丘疹、结节，无破溃，无明显自觉症状，自诉压力大，时感乏力。 既往史：体健，否认结核等传染病史。 家族史：父母体健，无类似皮疹。

查体 辅查

查体：一般状况良好，各系统检查无异常。 皮肤科检查：丘疹粟粒至绿豆大小，面部呈淡褐色，颈部呈淡黄色，排列呈线状分布，表面光滑，颈部丘疹半透明状，无破溃。双肺局部叩诊呈浊音，听诊可闻及湿罗音（图1-2）。             胸部CT：影像表现：双肺多发片状模糊影，以肺上叶及下肺背段为著，右肺下叶另见实变区；影像诊断：双肺多发感染，待除外肺结核（图3-4）。（北京胸科医院）结核菌素试验（+）。病理（眉部）回报：真皮内见上皮样细胞组成的结节，周围常有纤维组织包绕，及慢性炎症细胞浸润（图5-7）。

诊断 处理

诊断：根据患者临床表现、辅助检查及病理的结果，诊断为丘疹型皮肤结节病。

随访 讨论

讨论：  结节病是一种病因未明可累及多系统的无干酪样坏死的上皮样细胞肉芽肿性疾病，临床表现多样，其中以肺、淋巴结最易受累[1]。                             皮肤结节病是仅累及皮肤，皮疹形态多样，缺乏特异性。其中，丘疹性事皮肤结节病最常见的疹型。临床以面、颈、肩、眼睑多见，橘黄色至红棕色小丘疹，玻片压迫可见中心结节，针挑有坚实感，经过缓慢，无自觉症状，消退后可留有黄白色瘢痕，伴毛细血管扩张。病理大量上皮样细胞组成的结节，周围常有纤维组织包绕，而无或仅有散在少量淋巴小便浸润，是结节病的典型表现，即“裸结节”，境界清楚，大小较一致，分布于真皮全层，及皮下组织。结节内科混有多核巨细胞和组织细胞等，中央无干酪样坏死，但可见纤维蛋白变性[1]。  结节病的病因与发病机制尚不清楚，可能与感染、化学物质刺激、药物、变态反应、自身免疫和遗传等有关[1]。大家公认人类白细胞抗原（HLA）-B7、HLA-B8 与结节病密切相关[2]。近年来研究表明，结节病的肉芽肿反应可能是由抗原特异性免疫反应引起的[3]。 皮肤结节病目前尚无特异性实验室监测指标，组织病理诊断依然是该病诊断的重要依据［4］。发生于面部的丘疹型结节病应与颜面粟粒性结核、颜面粟粒性狼疮相鉴别。颜面粟粒性狼疮皮损以粟粒至绿豆大半球形丘疹或结节为基本损害，结节柔软、表面光滑，淡红或淡褐色，时久呈红褐色或略带紫红色，呈半透明状，玻片压之呈苹果酱色。 糖皮质激素是皮肤结节病的首选方案，一般用药 12 个月左右，或采用替代药物，如甲氨蝶呤、环磷酰胺、沙利度胺、氯喹等药物，具有较好的治疗效果，但糖皮质激素不良反应及停药后复发等情况需进一步研究[5]。较新的治疗方法包括四环素类药物、异维A酸、来氟米特、英夫利昔、别嘌呤醇、褪黑素、光动力治疗、紫外线A治疗、激光治疗（脉冲染料和二氧化碳激光），或者外科手术切除病变[6,7]。但本病有自愈倾向，无症状者科不治疗，也有研究认为可能在皮肤病变发生多年后发生全身受累，因此，无论皮肤受累程度如何，都应当对皮肤结节病患者进行仔细的监测长期随访[8]。 [1]赵辨.中国临床皮肤病学[M].江苏凤凰科技出版社,2009：1318-1320 [2]高影,单立贞.皮肤结节病30例临床分析[J].中国药物与临床,2011,11(11):1320-1321. [3]Leverenz,D.L.,Henderson, C., & Shah, A. Atypical Cutaneous Presentations of Sarcoidosis: Two Case Reports and Review of the Literature [J].Current Allergy and Asthma Reports,2018(18):40. [4]徐斌康，定华，张汝芝．皮肤结节病16例临床分析［J］．中国麻风皮肤病杂志，2015，31(12):763-765． [5]韩松玲.皮肤结节病23例临床分析[J].临床合理用药杂志,2016,9(28):136-137 [6]顾有守.皮肤结节病的治疗[J].中华皮肤科杂志, 2008,41(7):492-494. [7]Wanat KA, Rosenbach M. A practical approach to cutaneous sarcoidosis. Am J Clin Dermatol. 2014-15(4):283-97. [8]García-Colmenero, L., Sánchez-Schmidt, J. M., Barranco, C., & Pujol, R. M. The natural history of cutaneous sarcoidosis. Clinical spectrum and histological analysis of 40 cases [J].International Journal of Dermatology,2018(10):6