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冠心病
主诉 病史
【一般资料】 女，55岁 【主诉】 反复右上腹疼痛十余年 【现病史】 患者自诉于入院前十余年前无明显诱因下出现右上腹胀痛，呈持续性，阵发性加剧，疼痛并向右背部放射。尚无恶心呕吐，畏寒、发热、腹泻、尿频、尿痛及肉眼血尿、黄疸等伴随症状，于当地医院诊断为胆囊结石。今日来我院就诊，经门诊检查后以“胆囊结石并胆囊炎”收住于我科。发病以来：神清，精神可，食欲可，二便可，体力下降。 【既往史】 否认肝炎、结核、糖尿病、高血压等内科疾病史，否认药物、食物过敏史。既往有冠心病病史十余年，自服药物治疗。
查体 辅查
【查体】 T36.8℃P79次/分R20次/分BP130/90mmHg神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病室，自动体位，查体合作，对答切题。全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点，锁骨上、腋窝下、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部不红，双侧扁桃体未见肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率79次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 【辅助检查】 腹部彩超示：胆囊结石并胆囊炎
诊断 处理
【初步诊断】 1.胆囊结石并胆囊炎2.冠心病 【鉴别诊断】 胰腺炎：本病疼痛及压痛部位多在中上腹或稍偏左，胆囊区无明显触痛，血尿淀粉酶显著升高，B超等检查可进一步明确诊断 【诊疗经过】 入院后完善相关辅检，后在全麻下行LC，术后给予抗感染，止血，对症治疗。各项生命体征正常平稳。术后病检结果示：胆囊结石并胆囊炎。 【临床诊断】 1.胆囊结石并胆囊炎2.冠心病
随访 讨论
【病例分析】 胆囊结石主要见于成人，女性多于男性，40岁后发病率随年龄增长而增高。结石为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石和黑色胆色素结石。比经典的开腹胆囊切除损伤小，疗效确切。无症状的胆囊结石一般不需积极手术治疗，可观察和随诊。
发布于 18-06-01 08:44
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