左额顶脑出血破入脑室-医联

主诉病史

【一般资料】男性,70岁,退休人员【主诉】突发右侧肢体癫痫12小时，意识不清11小时入院【现病史】患者缘于12小时前无明显诱因突发左侧肢体无力，意识尚可，1小时后出现意识不清，伴有恶心呕吐3次，呕吐物为为内容物，无肢体抽搐，伴大小便失禁，急送当地医院，行头颅CT示：1.左额顶脑出血破入脑室2.蛛网膜下腔出血，给予右侧侧脑室锥颅穿刺外引流术，患者家属为求进一步诊治而来我院【既往史】既往高血压病史30年，最高达190/120mmHg,口服拜新同1片，1次/日，血压控制在150/100mmHg左右，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核史，否认手术外伤及输血史，否认食物、药物过敏史

查体辅查

【查体】 T:36.5℃,P:95次/分,R:20次/分,BP:160/100mmhg。发育正常,营养中等,嗜睡。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,四肢肌张力正常，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力III级。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。【辅助检查】颅CT示：1.左额顶脑出血破入脑室2.蛛网膜下腔出血

诊断处理

【初步诊断】 1.左额顶脑出血破入脑室2.蛛网膜下腔出血3.高血压3级很高危【鉴别诊断】脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心机梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。颅内占位病变，颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆，须提高警惕，CT或MRI检查可以确诊。【诊治经过】急症收入病房，予神经外科I级护理，心电、血氧检测，不排除动脉瘤可能，给予患者行完善头颅CTA检查，患者色头颅CTA检查结果回报未发现颅内动脉瘤，给予患者急症行血肿清除术。【临床诊断】 1.左额顶脑出血破入脑室2.蛛网膜下腔出血3.高血压3级很高危

随访讨论

【分析总结】术后给予病人重症检测，吸氧、心电、血氧检测，给予患者七叶皂苷钠、甘露醇脱水，醒脑静醒脑，丙戊酸钠预防癫痫，无水头孢唑啉防感染，雷贝拉唑保护胃粘膜,盐酸氨溴索祛痰，奥拉西坦、依达拉奉、单唾营养神经治疗，定期复查头颅CT，密切观察患者病情变化