压痛伴左下肢放射痛10余年，加重3天-医联

主诉病史

主诉：压痛伴左下肢放射痛10余年，加重3天。现病史：患者于10余年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈间歇性酸痛，伴左下肢放射痛，由腰部经臀部放射至大腿前外侧，活动后加重，休息后减轻。不受天气变化影响，无午后潮热、盗汗及消瘦。未予特殊治疗。3天前患者无明显诱因自觉上述症状明显加重，起身活动困难，为进一步治疗来我院就诊，拟诊断为“腰椎间盘突出症”收入院进一步治疗。发病以来，精神、食欲好，睡眠良，大小便正常，体重无明显改变。既往史：平素身体良好，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.7℃ ，脉搏:91次/分呼吸:16次/分血压:115/75mmHg。患者步入病房，跛行步态。脊柱腰段侧弯，腰3/4、腰4/5棘间有压痛，无叩击痛，腰椎活动稍受限。四肢肌肉未见萎缩，感觉：四肢感觉正常。肌力：三角肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，屈肘肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，肱三头肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，手内肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，中指屈肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，桡侧腕伸肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，小指外展肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，髂腰肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，股四头肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，胫前肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，足踇背伸肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，足趾背伸肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，小腿三头肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，腓骨长短肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级。双侧直腿抬高实验阴性，双侧股神经牵拉实验阴性，双“4”字实验阴性。四肢肌张力正常，反射：双侧上腹部反射存在，双侧肱三头肌反射存在，双侧桡骨膜反射存在，双侧膝反射存在，双侧跟腱反射存在，病理征：双侧 Hoffmann征阴性，双侧Babinski 征阴性、Oppenheim 征阴性、Kernig征阴性、Brudzinski征阴性。诊治经过：入院后完善相关化验检查，2018-10-06 胸部CT平扫：左肺病灶，考虑炎症，建议治疗后复查2018-10-08 全脊柱侧位+全脊柱正位：1、胸腰椎S型侧弯，主侧弯在腰椎，顶椎为腰4，Cobb 角约为18.5度；胸腰段侧弯顶椎为腰1，测得Cobb角约为16度。 2、腰椎退行性变，腰3、4椎体向右I 度侧滑脱出；L2/3、3/4、4/5椎间盘突出待排除。

诊断处理

出院诊断：1.腰椎退变性脊柱侧弯 2.肺部感染 3.高脂血症予以活血、抗感染、康复理疗，曲克芦丁脑蛋白水解物5ml营养神经等治疗。