腰痛伴右下肢放射痛1周-医联

主诉病史

主诉:腰痛伴右下肢放射痛1周。现病史:患者1周余前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性酸痛，伴右下肢放射性麻木、疼痛，经由腰部向下放射至右侧臀部、大腿后部及小腿后外侧，站立及长时间步行后疼痛加重，症状反复，休息后不能缓解，无间歇性跛行，无夜间疼痛加重，无畏寒发热、无头痛头晕。2018-9-25至我院门诊查腰椎CT 示：腰椎退行性改变，L1-2、L2-3、L3-4椎间盘膨出，L4-5椎间盘突出。现患者为进一步治疗，门诊拟以“腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛”收入我科。起病以来，患者精神可、睡眠可、情绪可、大小便基本正常。既往双下肢膝关节反复疼痛伴活动受限1年余，曾于外院诊断“双膝关节骨性关节炎”（未见病历及影像学检查，具体不详）。既往史:否认肝炎、结核等传染病史，既往高血压史30年，血压波动于150-170/50-70mmHg,自诉口服“伊泰青”控制血压（具体不详）；既往糖尿病病史40年，血糖监测情况不详，自诉口服“格列美脲”降糖（具体不详）；既往冠状动脉性心脏病10余年，40年前曾于“广东省军区总医院”行“乳腺肿瘤切除术”（具体不详），2017年5月于我院行“右眼白内障超声乳化抽吸术＋人工晶体植入术”；否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，手杖辅助下步行入室，脊柱胸腰段后凸畸形，未触及明显旋转畸形及“阶梯状”改变，L4-5棘突间及双侧椎旁压痛（+）、叩击痛（+），右下肢坐骨神经走形压痛（+），腰椎各方向活动受限，双足未见下垂畸形（L5神经根），双侧拇趾背伸肌力及跖屈肌力正常，双侧腓肠肌及比目鱼肌肌力正常。双侧膝、跟腱反射正常，双下肢直腿抬高及加强试验（－）股神经牵拉试验（—）。双下肢膝关节轻度肿胀、畸形，皮温稍高，双膝髌外侧关节囊压痛（+），双侧髌骨研磨挤压试验（+），前后抽屉试验（-），侧方应力试验（-）；Hoffmann征、Babinski征及Kernig征均未引出。2018-9-25门诊腰椎CT示：腰椎退行性改变，L1-2、L2-3、L3-4椎间盘膨出，L4-5椎间盘突出。诊治经过：2018-09-26 胸部正、侧位+腰椎正、侧位（立位）+双侧膝关节正侧位：1、腰椎骨质疏松伴退行性变，L3/4椎间突出待排、L4椎体稍不稳，建议MRI进一步检查。 2、双膝关节退行性骨关节病。 3、心肺膈未见异常。2018-09-26 总胆红素(TBIL)5.1μmol/L，小而密LDL-C(sdLDL-C)0.48mmol/L，间接胆红素(IBIL)3.1μmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)9U/L，门冬氨酸氨基转移酶(AST)17U/L，AST/ALT(AST/ALT)1.89，总蛋白(TP)76.1g/L，球蛋白(GLB)38.3g/L，总胆汁酸(TBA)3.6umol/L，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)12U/L，碱性磷酸酶(ALP)69U/L，葡萄糖(GLU)4.80mmol/L，尿素(UREA)11.84mmol/L↑，肌酐(CREA)111μmol/L，尿酸(UA)365μmol/L，高密度脂蛋白(HDL)1.22mmol/L，总胆固醇(CHO) 4.45mmol/L，甘油三脂(TG)0.88mmol/L，钾(K)4.25mmol/L，钠(Na)146mmol/L，氯化物(Cl)109.3mmol/L，低密度脂蛋白(LDL)2.18mmol/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)37.8g/L，直接胆红素(DBIL)2.0μmol/L。

诊断处理

出院诊断：1.腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛 2.双膝关节骨关节炎 3.骨质疏松 4.高血压2级 5.2 型糖尿病 6.冠状动脉粥样硬化性心脏病给予鹿瓜多肽调节骨代谢并治疗骨质疏松，给予丹参多酚酸盐舒筋活络、塞来昔布消炎镇痛、复方曲肽注射营养神经等药物治疗，同时行腰部康复理疗，