一例腹腔镜胰十二指肠切除术-医联

主诉病史

患者：男，46岁。主诉：皮肤巩膜黄染1月余。现病史：患者于1月余前无明显诱因出现皮肤巩膜黄染，伴尿液深黄、纳差、中上腹不适，来我院就诊，查B超及增强CT示：壶腹部（十二指肠区）实性占位。在我院消化科行经皮肝穿胆道外引流术，现黄疸明显好转，故收住我科拟行手术治疗。既往史：既往有消化性溃疡病史，口服药物治疗，控制良好。有白癜风病病史6年，未进行治疗。否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病、精神病史，否认外伤、输血史，预防接史不详。

查体辅查

体格检查：无特殊。「辅助检查」实验室检查：血常规：HGB：112g/L.plT:283*10Eg/L.WBC:6.34*10Eg/L,肝功能:ALT:31Iiu/L.AST:23iu/L.TBLL:75.7umol/L.DBLL:62.7umol/L.TBLL:13umol/L。腹部B超示：壶腹部（十二指肠区）实性占位，考虑新生物。胆囊大，胆泥沉积。肝内外胆管扩张。胰腺大小正常，主胰管扩张。腹部增强CT：十二指肠壶腹部占位，考虑恶性病变，待排壶腹癌或憩室癌可能,肝内外胆管及主胰管明显扩张，腹膜后淋巴结肿大。

诊断处理

十二指肠壶腹部占位，考虑恶性病变，待排壶腹癌或憩室癌可能,肝内外胆管及主胰管明显扩张，腹膜后淋巴结肿大。入院完善辅助检查后，择期行LPP。

随访讨论

手术步骤（一）路径选择手术路径的选择可根据患者疾病具体情况、术者操作习惯和不同学习曲线阶段进行合理选择。建议根据肿瘤和血管的关系合理选择动脉或静脉入路[24]。学习曲线早期阶段建议优先处理容易操作的步骤，随着经验的积累逐步形成相对固定的手术路径。具体手术步骤包括以下几个方面，依据操作者习惯可合理调整下述手术操作顺序。1．切开Kocher切口：切开胃结肠韧带后，可按传统Kocher切口或反向Kocher切口路径分离。传统Kocher切口遵循开腹胰十二指肠切除术方法，沿右肾前筋膜、十二指肠第2段、胰头后方路径向左侧游离至腹主动脉左侧缘。根据术者习惯及肿瘤情况，可选择是否优先探查、游离、悬吊肠系膜上动脉；清扫肠系膜上动脉右侧180°淋巴结；夹闭或结扎、离断胰十二指肠下动脉。探查腹腔干根部，从其根部向肝动脉、脾动脉方向清扫淋巴结。反向Kocher切口则是在离断空肠后，沿空肠和屈氏韧带后方分离十二指肠第2、3段和胰头后方的疏松结缔组织，直达十二指肠降部外侧缘。建议根据术者习惯和肿瘤情况合理选择不同的Kocher切口路径和是否采用动脉入路。2．离断胃：是否保留幽门国内外仍有争议，在保证切缘阴性的情况下，保留和切除幽门的术式均可采纳[25]。保留幽门或不保留幽门LPD的胃离断处理方法均同开腹胰十二指肠切除术。保留幽门LPD应在距幽门至少2 cm位置离断十二指肠。对于恶性肿瘤，保留幽门者建议术中行十二指肠切缘的快速冰冻病理检查，保证切缘的阴性，同时需注意对幽门上下淋巴结（第5、6组）的清扫，并注意对胃大、小弯血管弓的保护。对于不保留幽门的LPD，胃离断方法同远端胃切除术，推荐使用腔镜下直线切割闭合器断胃，合理选择钉仓高度，减少断端出血。3．解剖肝十二指肠韧带：在胰颈上缘解剖、悬吊肝总动脉，清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结；在排除或保护变异肝动脉后，于根部夹闭、离断胃十二指肠动脉和胃右动脉，必要时在其根部予以缝扎，以减少术后假性动脉瘤的发生。清扫淋巴结至肝门板处。切除胆囊，自胆囊管和肝总管汇合水平以上离断胆管。推荐术中快速冰冻切片明确胆道切缘状态。清扫门静脉前壁淋巴结，在门静脉悬吊和充分暴露下清扫其后方淋巴结。4．离断胰腺：分离胰颈下缘，明确肠系膜上静脉和门静脉位置，建立胰后隧道。胰后隧道建立困难者，无需强行建立。采用悬吊带或在胰腺下缘缝扎悬吊胰颈后以超声刀、剪刀或其他能量器械离断胰腺。推荐使用剪刀离断胰管，其有利于进行胰腺吻合。胰腺断面仔细止血。常规行胰腺切缘术中快速冰冻切片病理学检查，保证胰腺切缘的阴性。5．离断空肠：提起横结肠，确定空肠和屈氏韧带位置，距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠。紧贴空肠游离至屈氏韧带左侧缘，注意保护肠系膜下静脉。将游离的空肠近端自小肠系膜根部后方置于胰头十二指肠后方。推荐选择合适高度钉仓的腹腔镜下直线切割闭合器离断空肠。6．解剖肠系膜上静脉－门静脉系统：沿横结肠系膜根部解剖探查肠系膜上静脉，仔细钳夹、离断右副结肠血管。从十二指肠第3段上缘处，沿肠系膜上静脉右侧壁自下而上逐步结扎、离断胃结肠静脉干（Henle干）、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、胃右静脉等属支，必要时结扎、离断汇入门静脉的胃冠状静脉。也可将肠系膜上静脉、门静脉悬吊后再行上述静脉分支的离断和淋巴结清扫。对肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉的患者，可据受累范围按照开腹手术方式完成血管切除与重建。7．解剖肠系膜上动脉－腹腔干系统：将肠系膜上静脉和门静脉系统悬吊、游离后，探查、分离肠系膜上动脉，钳夹、离断从肠系膜上动脉或空场动脉第一支发出的胰十二指肠下动脉，清扫肠系膜上动脉右侧180°的神经、淋巴结及结缔组织，自下而上清扫至肠系膜上动脉根部。探查显露腹腔干后，离断胰腺钩突与肠系膜膜上动脉及腹腔干根部之间的神经、淋巴结及结缔组织。肠系膜上动脉和腹腔动脉干系统的解剖也可采用动脉入路方式。（二）恶性肿瘤淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围同开腹胰十二指肠切除术。针对胰头区恶性肿瘤，目前有限的前瞻性研究结果显示，扩大淋巴结清扫不能改善患者预后。因此，除临床探索性研究外，不推荐常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫，推荐行标准的淋巴结清扫。二、消化道重建消化道重建分为腹腔镜下重建（机器人消化道重建）和小切口开腹重建。腹腔镜完成切除后进行的小切口开腹重建方式同开腹，推荐在学习曲线早期采用上腹部小切口开腹重建。提倡采用Child法进行消化道重建，包括胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。重建位于结肠前、结肠后及结肠前后混合法均可采用，可据患者具体情况和术者经验选择。（一）胰腺吻合胰腺－消化道重建方式主要包括胰肠吻合和胰胃吻合，以胰肠吻合为主。胰肠吻合方式中胰管对空肠黏膜或其改良方式是当前LPD的主要吻合方法，具体的吻合方式可据腹腔镜下操作特点和术者开腹吻合的经验进行选择。针对胰管细小的患者，目前多种不直接行胰管吻合的术式值得关注和探索[26,27]。（二）胆肠吻合胆肠吻合可采用连续缝合、间断缝合及连续间断相结合的方法。推荐使用可吸收倒刺线进行胆肠吻合。针对胆管细小患者及学习曲线早期阶段，推荐合理使用吻合口支撑管以预防胆瘘和狭窄。（三）胃肠吻合胃肠吻合方式主要包括腹腔镜下全手工缝合和直线切割闭合器进行胃后壁与空肠的侧侧吻合，术者可根据自身经验选择。三、引流管的放置和标本取出LPD引流管的放置可参照开腹手术，推荐充分利用操作孔合理放置腹腔引流管，应重视胰肠和胆肠吻合口附近引流管的放置。标本切除后应及时取出，注意预防标本的种植转移。标本可从上腹部、脐周和下腹部小切口取出。、手术步骤（一）路径选择手术路径的选择可根据患者疾病具体情况、术者操作习惯和不同学习曲线阶段进行合理选择。建议根据肿瘤和血管的关系合理选择动脉或静脉入路[24]。学习曲线早期阶段建议优先处理容易操作的步骤，随着经验的积累逐步形成相对固定的手术路径。具体手术步骤包括以下几个方面，依据操作者习惯可合理调整下述手术操作顺序。1．切开Kocher切口：切开胃结肠韧带后，可按传统Kocher切口或反向Kocher切口路径分离。传统Kocher切口遵循开腹胰十二指肠切除术方法，沿右肾前筋膜、十二指肠第2段、胰头后方路径向左侧游离至腹主动脉左侧缘。根据术者习惯及肿瘤情况，可选择是否优先探查、游离、悬吊肠系膜上动脉；清扫肠系膜上动脉右侧180°淋巴结；夹闭或结扎、离断胰十二指肠下动脉。探查腹腔干根部，从其根部向肝动脉、脾动脉方向清扫淋巴结。反向Kocher切口则是在离断空肠后，沿空肠和屈氏韧带后方分离十二指肠第2、3段和胰头后方的疏松结缔组织，直达十二指肠降部外侧缘。建议根据术者习惯和肿瘤情况合理选择不同的Kocher切口路径和是否采用动脉入路。2．离断胃：是否保留幽门国内外仍有争议，在保证切缘阴性的情况下，保留和切除幽门的术式均可采纳[25]。保留幽门或不保留幽门LPD的胃离断处理方法均同开腹胰十二指肠切除术。保留幽门LPD应在距幽门至少2 cm位置离断十二指肠。对于恶性肿瘤，保留幽门者建议术中行十二指肠切缘的快速冰冻病理检查，保证切缘的阴性，同时需注意对幽门上下淋巴结（第5、6组）的清扫，并注意对胃大、小弯血管弓的保护。对于不保留幽门的LPD，胃离断方法同远端胃切除术，推荐使用腔镜下直线切割闭合器断胃，合理选择钉仓高度，减少断端出血。3．解剖肝十二指肠韧带：在胰颈上缘解剖、悬吊肝总动脉，清扫肝总动脉、肝固有动脉周围淋巴结；在排除或保护变异肝动脉后，于根部夹闭、离断胃十二指肠动脉和胃右动脉，必要时在其根部予以缝扎，以减少术后假性动脉瘤的发生。清扫淋巴结至肝门板处。切除胆囊，自胆囊管和肝总管汇合水平以上离断胆管。推荐术中快速冰冻切片明确胆道切缘状态。清扫门静脉前壁淋巴结，在门静脉悬吊和充分暴露下清扫其后方淋巴结。4．离断胰腺：分离胰颈下缘，明确肠系膜上静脉和门静脉位置，建立胰后隧道。胰后隧道建立困难者，无需强行建立。采用悬吊带或在胰腺下缘缝扎悬吊胰颈后以超声刀、剪刀或其他能量器械离断胰腺。推荐使用剪刀离断胰管，其有利于进行胰腺吻合。胰腺断面仔细止血。常规行胰腺切缘术中快速冰冻切片病理学检查，保证胰腺切缘的阴性。5．离断空肠：提起横结肠，确定空肠和屈氏韧带位置，距屈氏韧带10～15 cm处离断空肠。紧贴空肠游离至屈氏韧带左侧缘，注意保护肠系膜下静脉。将游离的空肠近端自小肠系膜根部后方置于胰头十二指肠后方。推荐选择合适高度钉仓的腹腔镜下直线切割闭合器离断空肠。6．解剖肠系膜上静脉－门静脉系统：沿横结肠系膜根部解剖探查肠系膜上静脉，仔细钳夹、离断右副结肠血管。从十二指肠第3段上缘处，沿肠系膜上静脉右侧壁自下而上逐步结扎、离断胃结肠静脉干（Henle干）、胰十二指肠下静脉、胰十二指肠上静脉、胃右静脉等属支，必要时结扎、离断汇入门静脉的胃冠状静脉。也可将肠系膜上静脉、门静脉悬吊后再行上述静脉分支的离断和淋巴结清扫。对肿瘤侵犯肠系膜上静脉或门静脉的患者，可据受累范围按照开腹手术方式完成血管切除与重建。7．解剖肠系膜上动脉－腹腔干系统：将肠系膜上静脉和门静脉系统悬吊、游离后，探查、分离肠系膜上动脉，钳夹、离断从肠系膜上动脉或空场动脉第一支发出的胰十二指肠下动脉，清扫肠系膜上动脉右侧180°的神经、淋巴结及结缔组织，自下而上清扫至肠系膜上动脉根部。探查显露腹腔干后，离断胰腺钩突与肠系膜膜上动脉及腹腔干根部之间的神经、淋巴结及结缔组织。肠系膜上动脉和腹腔动脉干系统的解剖也可采用动脉入路方式。（二）恶性肿瘤淋巴结清扫范围淋巴结清扫范围同开腹胰十二指肠切除术。针对胰头区恶性肿瘤，目前有限的前瞻性研究结果显示，扩大淋巴结清扫不能改善患者预后。因此，除临床探索性研究外，不推荐常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫，推荐行标准的淋巴结清扫。二、消化道重建消化道重建分为腹腔镜下重建（机器人消化道重建）和小切口开腹重建。腹腔镜完成切除后进行的小切口开腹重建方式同开腹，推荐在学习曲线早期采用上腹部小切口开腹重建。提倡采用Child法进行消化道重建，包括胰肠吻合、胆肠吻合和胃肠吻合。重建位于结肠前、结肠后及结肠前后混合法均可采用，可据患者具体情况和术者经验选择。（一）胰腺吻合胰腺－消化道重建方式主要包括胰肠吻合和胰胃吻合，以胰肠吻合为主。胰肠吻合方式中胰管对空肠黏膜或其改良方式是当前LPD的主要吻合方法，具体的吻合方式可据腹腔镜下操作特点和术者开腹吻合的经验进行选择。针对胰管细小的患者，目前多种不直接行胰管吻合的术式值得关注和探索[26,27]。（二）胆肠吻合胆肠吻合可采用连续缝合、间断缝合及连续间断相结合的方法。推荐使用可吸收倒刺线进行胆肠吻合。针对胆管细小患者及学习曲线早期阶段，推荐合理使用吻合口支撑管以预防胆瘘和狭窄。（三）胃肠吻合胃肠吻合方式主要包括腹腔镜下全手工缝合和直线切割闭合器进行胃后壁与空肠的侧侧吻合，术者可根据自身经验选择。三、引流管的放置和标本取出LPD引流管的放置可参照开腹手术，推荐充分利用操作孔合理放置腹腔引流管，应重视胰肠和胆肠吻合口附近引流管的放置。标本切除后应及时取出，注意预防标本的种植转移。标本可从上腹部、脐周和下腹部小切口取出。