主诉 病史

主诉：全身皮肤及巩膜黄染2个月,无法进食1个月. 病史： 患者2个月前无明显诱因出现全身皮肤及巩膜黄染,当时未予特殊治疗,一个月前无法进食,进食后呕吐,呕吐物为胃内容物,于地方医院,行全腹CT示:胆总管末端占位病变,低位胆道梗阻;胆总管及肝内胆管扩张;胆囊增大;盆腔少量积液,胃镜取病理回报:浅表性胃炎,十二指肠降段高级上皮内瘤变,局部癌变.置入空肠营养管及经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）。现为求进一步诊治，来我院，门诊以“低位胆道梗阻”收入院。病来,饮食较差，睡眠可，稀便，小便正常，浑身乏力，近期体重减轻约10kg。   

查体 辅查

 查体： 全身皮肤及巩膜黄染,腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹壁无静脉曲张，肝脾肋下未触及，未触及包块，全腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy’Sign阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。 辅查： 由于PTCD，总胆红素已经降至30.8umol/L,略高于正常。       当地切片经本院病理会诊，十二指肠乳头腺癌，高分化。       腹部CT发现 胆总管末端管壁增厚，邻近十二指肠降段肠壁增厚，强化不均，近端肝内外胆管扩张，胰管稍扩张，余胰腺大小、形态、位置未见异常，内部密度均匀，胰腺周围脂肪间隙清晰，未见异常强化灶。      胆囊内见引流管影，胆囊壁略增厚。右肾见小低密度灶，未见强化，直径小于5mm。 提示低位胆道梗阻，壶腹区占位，恶性可能大。胰管轻度扩张。右肾囊肿。

     

诊断 处理

诊断： 十二指肠乳头癌 治疗：全麻下腹腔镜观察：腹腔无腹水，无转移病灶，盆腔无种植，肝脏於胆表现,可见PTCD管，予以拔除，未见转移结节,胆囊空虚，胆总管增粗。完全腹腔镜下完成胰头十二指肠切除手术以及消化道重建以后，腹部小切口取出标本。术后病理 （十二指肠大乳头）腺癌（中分化），胃断端、肠断端、胰腺断端未见癌，第8组淋巴结反应性增生(0/1)，慢性胆囊炎。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，最高达6000多U/L，

提示有胰瘘发生，予以盐水持续冲洗，术后4天排气，拔除胃管，术后复查腹部CT，胰头、十二指肠及胆囊缺失，腹腔脂肪间隙模糊，可见多枚引流管影；肝门部结构紊乱，上提小肠肠管管壁仍稍厚，聚集，肠间隙显示不清，其下方积液较前略增多。肝内胆管积气同前。    术后2周引流液淀粉酶降至正常，拔除腹腔引流管，术后20天治愈出院。完全腹腔镜胰头十二指肠切除（Total Laparoscopic PancreaticoDuodenectomy， TLPD）的优点就是创伤小，切口并发症少。其胰瘘发生率与开腹腹腔镜胰头十二指肠切除手术相似，本例术后就发生了胰瘘，可能与胰腺质地比较软有关，好处是胰腺周围疏松，分离容易。由于胰头十二指肠切除，无论开腹还是腔镜下手术（OPD 或者LPD），都有较高胰瘘发生率，故术中常规留置可冲洗引流管，就像本病例那样，这样一旦术后发生胰瘘，及时冲洗，减少由于胰瘘导致的感染和出血发生。