主诉 病史

患者男性，４８岁。主诉：咽痛伴全身乏力、疼痛13天，发热7天。现病史：13天前患者无明显诱因出现咽痛，并逐渐全身乏力，无发热，无咳嗽咳痰，患者院外治疗，考虑为“上呼吸道感染”，予以头孢（具体不详）治疗后无明显好转。10天前，患者乏力症状加重，伴有全身肌肉疼痛明显，右侧脸颊明显肿痛，约黄豆大小包块，患者于院外就诊，仍考虑为“上呼吸道感染”，经抗感染治疗（具体不详）后效果不佳。7天前患者出现发热，体温最高39.0℃，无明显畏寒寒战，患者于当地多家医院治疗均未见好转。3天前患者出现咳嗽咳痰，痰为白色泡沫痰，20ml/天，伴间断发热，体温波动在37-39℃，伴轻度头晕气紧，无黄疸，无皮肤巩膜瘀斑瘀点，无腹痛腹泻，无恶心呕吐等不适，3天前患者就诊于外院，查：WBC 99，中性粒细胞数 30.45，HB 96，PLT 55，查见大量原始幼稚细胞，PT 15.1，APTT 43。1天前查：WBC 99，中性粒细胞数 0.892，HB 88，PLT 38，原始+幼稚细胞94.5%，AST 42，ALB 35，K 2.82，PT 15.4，APTT 26.4，二便常规未见明显异常，胸部CT：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶见条索影，考虑炎性可能，纵膈、腋窝、心膈角多个淋巴结显示，未见肿大，已完善骨穿检查，并外送海斯特相关检查，结果未出，予以哌拉西林他唑巴坦抗感染，羟基脲降白细胞，水化利尿等治疗，现患者为求进一步治疗收入我科。既往史无特殊。

查体 辅查

查体：神志清楚，急性病容，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，双颈部、双侧腹股沟扪及多枚1-2cm长大质中无压痛淋巴结。颈静脉正常。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。肾脏未触及。双下肢无水肿。辅助检查：查：WBC 99，中性粒细胞数 30.45，HB 96，PLT 55，查见大量原始幼稚细胞，PT 15.1，APTT 43。1天查：WBC 99，中性粒细胞数 0.892，HB 88，PLT 38，原始+幼稚细胞94.5%，AST 42，ALB 35，K 2.82，PT 15.4，APTT 26.4，二便常规未见明显异常，胸部CT：右肺中叶、左肺上叶舌段及双肺下叶见条索影，考虑炎性可能，纵膈、腋窝、心膈角多个淋巴结显示，未见肿大，已完善骨穿检查，并外送海斯特相关检查，结果未出。

诊断 处理

诊断：1.急性白血病？2.肺部感染。治疗：予以羟基尿降白细胞、美平抗感染、适时行血小板及红细胞输注等治疗，据病情变化及时处理。

随访 讨论

入院后结果回报骨髓涂片：骨髓有核细胞增生明显活跃，原始粒细胞占ANNC78%，形态学考虑AML-M2a；外周血免疫分型：可见71.73%异常细胞群，为异常免疫表型髓系原始幼稚细胞，符合急性髓系白血病；骨髓免疫分型：可见53.16%异常细胞群，为异常免疫表型髓系原始幼稚细胞。期间患者出现上消化道出血，给予和宁Ｒ注射用生长抑素治疗后，患者上消化道出血逐渐消失，复查大便常规隐血阴性。