头晕、恶心、呕吐1天-医联

主诉病史

患者，女，66岁，以“头晕、恶心、呕吐1天”为主诉入院。现病史：1天前患者无明显诱因突发头晕，伴恶心、呕吐，呕吐物为非喷射性胃内容物，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，无四肢抽搐、口吐白沫，无黑蒙及一过性意识丧失，症状持续不缓解。5小时前自感左下肢无力，为求治疗急来我院就诊，做头颅MRI示：脑梗塞（口头报告），遂以“脑梗死”收入我科，发病来神志清，精神差，饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。既往史：3月前因脑梗死在我院住院治疗，好转出院，无心脏病病史，有高血压病病史10年，最高达170/110mmHg，口服硝苯地平缓释片治疗，血压控制可，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血献血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.8℃,P:84次/分,R:20次/分,Bp:140/90mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率84次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅴ级，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅核磁脑梗塞。颈椎六位片回示1、颈椎退行性变 2、C3/C4、C4/C5、C5/C6椎间盘变性。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.高血压病3级极高危险组 3. 颅内血管多发狭窄治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予阿司匹林肠溶片抗血小板聚集，他汀类调血脂、稳定斑块，银杏达莫注射液扩血管改善循环，同时维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。并告知患者及家属急性期病情不稳定，需严密观察病情变化，及时处理。