头晕、恶心、呕吐1天-医联

主诉病史

患者，男，83岁，以“头晕、恶心、呕吐1天”为主诉入院。病史：既往脑出血病史3年余，高血压病史10余年，长期口服“硝苯地平缓释片”。下肢静脉曲张病史。有冠心病、心衰病史4年，无肺部疾病，无肾脏疾病，无内分泌疾病，无糖尿病，无传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物过敏史，有酒精过敏史。预防接种随社会进行, 系统回顾无其他系统急、慢性病史。 1天前患者无明显诱因出现头晕，伴恶心、呕吐，4小时前起床翻身时再次出现头晕，伴恶心、呕吐、视物旋转、视物模糊、四肢无力、耳鸣，无耳聋，无头痛，无心慌、呼吸困难，呕吐物为非喷射状胃内容物，头晕持续几分钟后自行缓解，在家测血压168/87mmHg，头晕反复发作，为求进一步治疗急呼120来我院，做头颅CT未见出血，按“脑梗死、高血压病冠心病”收入院。发病来神志清，精神正常，饮食睡眠正常，大小便正常，体重无变化。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:120/70mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征阴性。辅助检查：头颅CT：脑梗塞。

诊断处理

诊断：1.脑梗死诊断依据：老年男性，急性静态起病，头颅CT支持。2.高血压病1级极高危险组诊断依据：既往有高血压病史，长期服用降压药物。3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能III级诊断依据，既往有冠心病病史。4.脑出血后遗症诊断依据：既往有脑出血病史。鉴别诊断：脑出血：头颅CT已排除。治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超、核磁共振等检查，予吸氧，心电监护监测生命体征变化，给予抗血小板聚集，止晕，调血脂、稳定斑块，扩血管改善循环，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。