暴发性1型糖尿病酮症酸中毒-医联

主诉病史

一名女性39岁的患者，体检空腹血糖8.4mmol/L，复查空腹血糖6.4mmol/L，平时感觉无异样。2年后下午三点半左右因口干吃甘蔗两节，烦渴加剧，伴畏寒、发热，并出现恶心、呕吐胃内容物2～3次。夜间11点突发腹痛、胸闷、气促入院急诊科；血糖35.2mmol/L；尿糖3+，尿酮体2＋，尿蛋白＋－；白细胞计数19.33×109/L，中性粒细胞百分比90.4％；尿素13.19mmol/L，肌酐112.7umol/L，尿酸685.15umol/L，钾5.63mmol/L，钠121.76mmol/L，氯89.46mmol/L，钙2.19mmol/L；血气分析氧分压144mmHg，二氧化碳分压13mmHg。

查体辅查

详细检查如下：T36.5℃、P79次/分、R21次/分、BP 108/50mmHg，神志清楚。随机电脑血糖18.6mmol/L，餐后1小时血糖24.51mmol/L，餐后2h血糖28.63mmol/L，糖化血红蛋白7.1％，超敏C反应蛋白14.3mg/L；血清C肽（空腹）＜0.01ng/ml，血清C肽（餐后1h）0.03ng/ml，血清C肽（餐后2h）0.02ng/ml，胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）、胰岛素细胞抗体（ICA）均为阴性；尿糖3＋，尿酮体＋，尿蛋白－；白细胞计数9.31×109/L，中性粒细胞百分比79.3％；血气分析氧分压134mmHg，二氧化碳分压27.4mmHg；血淀粉酶553.24U/L，脂肪酶614.08U/L，胰淀粉酶37.89U/L；甲状腺游离三碘甲状腺原氨酸2.27Pg/ml，游离甲状腺素1.22ng/dl；抽血复查肝肾功能血全脂电解质等结果正常。其他辅助检查未见异常。

诊断处理

急诊室以“2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（DKA）”将患者收入院，进行降糖治疗，第二天转入内分泌代谢科进一步进行检查和治疗。患者最终诊断为：暴发性1型糖尿病酮症酸中毒。住院治疗期间予以大量补液、胰岛素静脉滴注等治疗纠正DKA，同时也采取进行抗感染、保肾、纠正电解质紊乱等治疗方案。出院后继续药物治疗。

随访讨论

暴发性1型糖尿病（FTID）属于特发性1型糖尿病。该病成年人多见，发病率无性别及季节性差异，多以急骤的高血糖症状起病伴DKA，HbA1c多半只是偏高，胰岛相关自身抗体多为阴性，由于其起病急骤，病情发展迅速，代谢紊乱、酸碱失衡严重，临床表现复杂。由于起病时胰岛β细胞功能基本衰竭，严重者可发生横纹肌溶解和急性肾功能衰竭，如未得到及时诊断和治疗，可导致死亡。本文患者年龄较大，病初被误诊为2型糖尿病，由于病情评估和诊治都是很棘手的问题，所以更应该引起临床医生的高度重视。 T1DM的发病机制专家还在探讨之中，目前认为是一种由遗传、病毒感染、自身免疫等多种因素作用导致的疾病，T1DM为T细胞相关联的自身免疫性疾病，主要发生在青少年中，可以通过抗体检测进行诊断，并且经常伴有酮症酸中毒现象。T1DM对胰岛素多种抗原成分免疫欠耐受，因此导致了针对胰腺β细胞的自身免疫性破坏，当出现糖尿病症状的时候，80%的胰岛β细胞已经遭到严重破坏，患者几乎终生需要使用外源性的胰岛素。目前T1DM的治疗面临巨大的挑战，接受“三短一长”胰岛素强化治疗的患者，由于睡前中、长效胰岛素用量不足，或者用量过大（低血糖后反跳性高血糖），均可导致空腹血糖值升高；三餐前短效（或超短效）胰岛素剂量过大，则可导致餐后血糖偏低。所以本文患者血糖一直控制不太好，餐前血糖一直居高不下，餐后血糖往往又低血糖，对于糖尿病患者特别是血糖值变化较大的糖尿病患者血糖水平控制监测又至关重要。规范治疗方案、加强患者的糖尿病自我管理教育等综合管理措施可能有助于改善患者的血糖控制。