主诉 病史

主因： 发呆，愣神，少语，冲动，伤人13年外走，坐立不安复犯1周第8次住入我院。病例特点：1、患者女性31岁2、病程13年，患者于1999年无明原因出现发呆，愣神，独处，少语，无故发脾气，易冲动，未与治疗，直到2001年底去沧县捷地医院住院治疗，诊断不详，据家属介绍曾服用奋乃静、氯丙嗪、劳垃西泮等药物治疗，住院1个月未见好转而出院。院外能坚持服药，但精神状态未见好转，仍有冲动，打其母亲。于2006-5去北京回龙观医院治疗，诊断为“精神分裂症”，服用利培酮、悉敏、氯丙嗪、奋乃静等，疗效欠佳。于2007-5去济南同济堂医院行埋线治疗，精神状态仍不见好转。于2007-11至2011-5先后7次住入我院，均诊断为精神分裂症，服用氯氮平200mg×19天、五氟利多30mg×1天等治疗，末次出院于2011-6-8。出院后服药不规律，病情时好时坏，有时和家人发脾气，近1周来病情复犯，表现为情绪不稳定，无故与家人发脾气，无目的外走，乱药钱，坐不住，站不住，没有安静的时候，来回走动，劝说不听，夜眠差。今日家属为求进一步治疗将其送入我院。3、既往史：体健。个人史：平素性格内向，人际关系差。家族史：否认4、体格检查：未见异常5、精神检查：患者意识清晰，定向力完整，接触被动，查体处置被动服从，衣着尚整洁，思维内容不暴露，对院外出现表现均予以否定回答，称没事出去玩，无自知力，情绪稳定，被动服从，独处，不与别的病友交往，表情平淡，情感淡漠，夜眠差，个人卫生料理差。入院诊断：残留型精神分裂症。诊断依据：1、患者女性，31岁2、病程13年，目前表现：意识情晰，定向力完整，接触被动，思维内容不暴露，无自知力，情感淡漠，结合病史符合ICD—10中关于残留型精神分裂症的诊断标准。鉴别诊断：因症状典型，无需鉴别。治疗计划：1.完善检查，指导治疗。2给予.氯氮平、五氟利多治疗，起始量分别为50mg/日、20mg/周，根据病情变化增至有效量。3.防冲动、伤人、外走、摔伤，给予物理及心理治疗。