发热肝脾大四肢多处肿胀-医联

主诉病史

患者女，19岁。1995年无诱因发热，体温最高39.5℃，伴腹胀，无腹痛。在其他医院检查血白细胞(WBC)3.3～4.1×109/L，血小板(106～129）×109/L，血红蛋白114～122g/L；谷氨酸氨基转移酶(ALT)144U/L，天门冬氨酸氨基转移酶(AST)197U/L，白蛋白22g/L；血红细胞沉降率(ESR)8mm /1h，IV型胶原(-)；甲型肝炎病毒(HAV)和丙型肝炎病毒(HCV)抗体(-)，乙型肝炎病毒(HBV)DNA的PCR(+)。腹部超声示：肝脾大，腹水。骨髓穿刺未见异常。腹水细菌培养及瘤细胞检查均(-)。肝穿刺病理学检查结果为：未见汇管区肝细胞浊肿，部分脂肪变性、灶性坏死及淋巴细胞等圆形细胞灶性浸润。

查体辅查

体格检查：浅表淋巴结未及肿大，下颌可见色素沉着。左颊部肿，肝肋下2指，脾肋下4指，质韧，边缘钝。右小腿膝关节以下非可凹性水肿，颜色发绀，皮温较对侧高；左前臂、右前臂尺侧及右手掌挠侧肿胀，无压痛(图1)。膑上10cm周径，右侧37cm，左侧36.5cm；膑下10cm周径，右侧39cm，左侧33cm。实验室检查：血白细胞1.94×109/L，血小板290×109/L，血红蛋白87g/L； ALT33 →129U/L，AST126→339U/L，γ谷氨酰转移酶79→235U /L，碱性磷酸酶353→1121U/L，LDH1179→1668U/L，白蛋白31→21g/L，总胆红素916→10315μmol/L，直接胆红素(DBIL)212→5417μmol/L，肾功能正常。静脉滴注糖皮质激素和环磷酰胺后，肝功能检查为：LDH882→484U/L，总胆红素121.6→42.1μmol/L，DBIL57.5→17.1μmol/L。尿常规：蛋白0.3g/L；24h尿蛋白定量0.32g。凝血系统检查：凝血酶原时间(PT)4.3～16.8s、活化部分凝血酶原时间(APTT)24.7～52.2s。肌酸激酶1374U/L，肌酸激酶同功酶：MM98.7%，MB1.3%，BB0%。乙肝5项检查及艾滋病病毒抗体检查均(-)， HCV-Ab(+)，HCV-RNA定量<80拷贝/ml。IV胶原：680 μg/L(<140) 。C反应蛋白(-)；免疫电泳：未见单克隆蛋白。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)：间接免疫荧光法+核周型1∶320，抗蛋白酶23抗体、抗髓过氧化物酶抗体(-)。狼疮抗凝物、免疫球蛋白、ESR、自身抗体、抗双链DNA抗体、抗可提取核抗原抗体、抗心磷脂抗体- 。

诊断处理

诊断为“慢性病毒性肝炎，肝硬化早期，腹水感染”，给予抗炎、保肝治疗后体温正常、腹胀消失。2004年出现下颌肿，紫红色，质硬，经B超检查后诊断为“血管瘤”，给予局部注入药物后下颌变软，肿物消失，仅留色素沉着。2004年1月出现左手背肿，无压痛，持续至今。

随访讨论

该例为青年女性，10年前出现发热、肝脾肿大、肝功能异常、腹水，对症治疗后好转，近2年出现以四肢为主要部位的皮下结缔组织的肿胀，且无明显自然好转的趋势，并逐渐出现发热、血两系下降、肝脾肿大、肝功能的恶化、肌肉的受累，P-ANCA阳性，尿蛋白阳性。故应考虑以下疾病： (1)结节性脂膜炎。临床上以皮下结节为特征，皮下结节大小不等，直径一般为1～4cm，亦可大至10cm以上。在几周到几个月的时间内成群出现，呈对称分布，好发于股部与小腿，亦可累及臂部，偶见于躯干和面部。结节反复发作，结节消退后，局部皮肤出现程度不等的凹陷和色素沉着。约半数以上的皮肤型患者伴有发热。系统型者有内脏受累。各种脏器均可受累。消化系统受累较为常见，出现肝损害时可表现为肝肿大、脂肪肝、黄疸与肝功能异常。骨髓受累，可出现全血细胞减少。本例临床表现与上述症状相似，但此患者的皮下结节不消退，局部无皮肤凹陷等症状不支持该病。 (2)ANCA相关性血管炎：本患者P-ANCA阳性，有多系统受累，故应考虑有无韦格纳肉芽肿或显微镜下多血管炎的可能。韦格纳肉芽肿多数患者有皮肤黏膜损伤，表现为下肢可触及的紫癜、多形红斑、斑疹、瘀点(斑) 、丘疹、皮下结节、坏死性溃疡形成以及浅表皮肤糜烂等。但本患者无明显上呼吸道、肺的症状，且皮疹也不像典型的韦格纳肉芽肿，故韦格纳肉芽肿可能性不大；显微镜下多血管炎一般发病年龄偏大，肾脏受累也较本患者偏重，临床表现亦不符合。 (3)遗传性疾病：患者8岁起病，病程长，多系统受累，故应除外遗传性疾病的可能，但糖原沉积病等遗传性疾病均不符合。 (4)血液系统疾病包括皮下脂膜样T细胞淋巴瘤、恶性组织细胞病有可能，但确诊需依据病理学检查。虽然该患者在其他医院已进行了肝活检组织的病理学检查，但无特异性改变，且解释不了日趋严重的病情，所以对该例患者我们再次进行了皮肤组织活检及病理学检查(尽管伤口有不愈合的危险)，但是，这为最终明确诊断奠定基础。这说明了病理检查的重要性，对诊断不清的患者应尽可能地寻找病理学的证据。该例患者曾行2次肝脏穿刺活检和1次肌肉穿刺活检，说明以前接诊的医师也认识到病理学的重要性，但遗憾的是未注意到以下几点：(1)脂膜炎性T细胞淋巴瘤一般不侵犯肝脏和淋巴结；(2)穿刺的标本量较少，诊断正确的概率较活检小；(3)本患者最主要的表现为反复出现的皮下肿物。