心包积液病例1例-医联

主诉病史

患者女，60岁，因“气促、胸闷13天，加重3天”入院。病情特点： 1.中老年女性，急性起病。 2.患者13天前开始无明显诱因出现气促、胸闷，活动后加重，伴头晕、视物旋转、大汗，伴恶心、呕吐胃内容物，同时出现左侧肢体乏力、左侧手指麻木，无明显胸痛、背痛、喉部紧缩感或左上肢酸痛不适，无发热、咳嗽、咳痰，夜间尚可平卧入睡。上述不适进行性加重致全身乏力、无法行走，遂到我院急诊科就诊，头颅CT示“双侧基底节少许腔隙性脑梗死”，心电图示“窦性心律，T波低平”，肌钙蛋白T正常，血常规“白细胞：35.6*10^9/L，中性粒细胞百分率：87.8%，中性粒细胞计数31.24*10^9/L”。于2016年10月6日，收入我院神经内科，诊断“脑梗死；2型糖尿病；颈椎退行性变；白细胞增多症”。查C-反应蛋白测定：>220mg/L，白细胞：35.2*10^9/L，中性粒细胞百分率：90.1%，中性粒细胞计数：31.68*10^9/L。予抗血小板、调脂、改善循环、营养神经等治疗后，患者症状无明显好转，家属于2016年10月7日要求出院。出院后到非正规医院“中医”处就诊，在心前区、头部等多处行“放血疗法”后。9日，自觉上述症状有所好转，乏力改善、可行走。11日开始气促、胸闷较前加重，卧位明显，夜间侧卧入睡，有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸，无明显胸痛、发热、咳嗽、咳痰等。上述不适进行性加重，出现精神萎靡、反应迟钝。14日早上家属呼之无明显反应，遂到我院急诊就诊，胸片示双肺未见异常，肋膈角清晰，心影普大型，心胸比约0.85；血常规：白细胞：14.1*10^9/L，中性粒细胞白分率：89.6%，中性粒细胞计数12.6*10^9/L。为求进一步诊治，急入我科。发病以来，精神渐渐差，食欲、睡眠欠佳，大小便通畅。 3.既往于2个月前发现“糖尿病”、“高血压病”，未规范治疗。

查体辅查

入院查体：T36.5℃，R38次/分，Bp137/78mmHg，急性病容，脉搏、足背动脉未及，颈动脉、股动脉搏动可及，呼之无明显反应，全身皮肤、粘膜及巩膜无黄染，双上肢散在色素沉着斑，脐下可见类圆形皮肤破损，唇紫绀，双侧瞳孔等圆等大，直径约4-5mm，对光反射迟钝。颈静脉怒张，奇脉，双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音，左下肺呼吸音较低。心尖搏动未及，心电监护示心率搏动在40-200次/分，心音低频、遥远，律不齐，未及明显杂音，腹软，肝脾肋下未及，双下肢未及浮肿。 5.辅助检查：入院心电图（2016-10-14）：房速伴2度AVB（2：1下传）、交界性逸搏、多导联T波倒置。胸片（2016-10-14，我院急诊）：双肺未见异常，肋膈角清晰，心影普大型，心胸比约0.85，主动脉扩张、迂曲、延长，主动脉结向左突出。床旁B超示心包积液（无报告单）。头、胸、上腹部CT：右侧额叶、顶叶、右侧枕叶多发脑梗死灶；双肺渗出性改变，双肺下叶部分实变；大量心包积液；肝、胆、脾、胰未见明显异常。床旁腹部B超：所显示肝、胆、脾大致正常。

诊断处理

诊断：1.脓毒症金黄色葡萄球菌感染心包积液 2 脑梗死 3 高血压病 4 糖尿病。入院后完善相关捡查。床旁心脏彩超示大量心包积液。入院后立即予急诊心包穿刺、留置心包引流管、引流袋，引流出白色混浊样心包积液，住院期间反复予庆大霉素、地塞米松行心包冲洗，预防心包黏连。亚胺培南+万古霉素抗感染，复方曲肽注射液改善循环，予利尿排钾、补液、纠酸、镇痛、营养支持等对症支持治疗。

随访讨论

心包积液：心包积液的常见病因分为感染性和非感染性两大类。 1.感染性心包积液包括结核、病毒（柯萨奇、流感等病毒）、细菌（金葡菌、肺炎球菌、革兰阴性杆菌、霉菌等）、原虫（阿米巴）等； 2.非感染心包积液包括肿瘤（尤其肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、纵隔肿瘤等）、风湿病（类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等）、心脏损伤或大血管破裂、内分泌代谢性疾病（如甲减、尿毒症、痛风等）、放射损伤、心肌梗死后积液等。