甲状腺结节病例1例-医联

主诉病史

患者男，70岁，因发现甲状腺结节1年入院。病情特点： 1、老年男性，慢性病程。 2、患者1年前体检时发现甲状腺结节，最大者约为22*12mm，无压痛、胀痛，无声音嘶哑，无呼吸困难等不适，未予重视，未予特殊治疗。1月前体检查甲状腺彩超示甲状腺多发结节，较前增大，自起病以来，无盗汗、乏力，无疲乏无力，无恶心、呕吐，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重未见明显减轻。 3、既往高血、冠心病病史，平素偶有头晕、胸闷、心慌不适。

查体辅查

入院查体：体温：36.7℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：145/73mmHg，BMI：25.3Kg/m2，双侧甲状腺Ⅰ度肿大，各可触及约2*2cm左右的结节，质硬，无压痛，可随吞咽动作上下活动。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿罗音。心率78次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未及水肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统查体未及特殊异常。辅助检查：胸片示：1、心影增大，请结合临床。2、主动脉硬化。心电图示：窦性心律，正常心电图。颈部血管彩超示：左侧颈动脉硬化（内膜增厚）右侧颈动脉硬化（内膜增厚）提示右侧颈外动脉闭塞可能。双侧颈内静脉未见异常，双侧椎动脉未见异常。甲状腺彩超：甲状腺切面形态失常，两侧叶增大不对称，轮廓规则，表面光滑，内部回声不均匀，其内可见多个大小不等的结节，边界清楚，左侧叶最大结节约25*14mm，右侧叶最大结节约22*12mm，各结节内回声不一，强弱不等，大多数为液实混合回声，均未见包膜回声。CDFI：双侧甲状腺内彩超血流增多，较大的结节内及边缘可见条状血流。双侧甲状腺周围区域未见明显异常淋巴结。提示：甲状腺两侧叶非对称性肿大，内多发性结节，考虑为结节性甲状腺肿可能，其他待排。甲状腺功能示：FT3:4.65pmol/L，FT4:14.90pmol/L，TSH：3.20uIu/ml，ATPO：8.66U/ml，A-TG：小于10.00IU/ml。

诊断处理

1、甲状腺结节性质待定排：结节性甲状腺肿？甲状腺癌？2、高血压病 3、冠心病。治疗上给予B超引导下甲状腺结节细针穿刺明确甲状腺结节性质。病理报告回报示：镜检见中量胶质及少量滤泡上皮细胞，上皮细胞核小无异型，未见核沟及核内假包涵体，符合良性滤泡性结节。余给予控制血压、磷酸肌酸钠营养心肌等对症及支持治疗。

随访讨论

甲状腺结节及性质的确定：鉴别良恶性之前，超声首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。如果甲状腺回声明显不均，似乎可以看到多个结节融合并存，但实际上只是炎症改变所致。如果将其误认为多个结节，那么鉴别结果也就可能出错。这种情况也有可能是亚急性甲状腺炎。如果低回声非常不规则，有时容易被误认为是恶性结节。但如果询问病史，发现最近有过明显的感冒史，而且颈前部有压痛，那么就应该考虑到亚急性甲状腺炎的可能。另一种情况是非甲状腺来源、但与甲状腺关系密切的结节，包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。其实，即使是完全长在甲状腺里的结节，也不一定是甲状腺结节，也可能是异位甲状旁腺、异位胸腺等。确定为甲状腺结节后，我们就可以通过超声对结节的特征进行评价。正如同评价一个人不能光凭一个方面一样，甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面，当然不同的方面权重有所不同。在这些特征中，形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对结节的良恶性判断较为关键，个数、位置、大小对结节性质判断后处理方式的选择较为关键。由此可见，灰阶超声（也就是大家熟知的B超）是甲状腺结节评估的基础，超声造影、弹性成像、三位超声等新技术只是锦上添花。根据目前流行的危险分层方法，超声检查后我们可将甲状腺结节粗略分成三类：良性可能性大，恶性可能性大，以及介于两者之间的性质待定。恶性结节的超声表现典型恶性结节的超声特征包括形态不规则，纵横比大于1，边界不清，回声低或极低，点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征，具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。根据结节的超声特征，快速对结节的性质做出准确判断是超声医生长期积累、不断纠正的结果。怀疑为恶性甲状腺结节后，我们必须要探查颈部淋巴结，以确定是否有淋巴结转移。转移淋巴结的典型超声特征包括皮髓质分界不清、囊性变、钙化、血流紊乱等。处理：如果只发现单个恶性结节，结节比较小，且结节离甲状腺被膜还比较远，而且患者内心还很强大的话，那么每三个月到六个月一次的超声随诊也是可以的，毕竟许多微小癌是可以与人共存的。如果是多发恶性结节，或者结节比较大（超过1cm），或者结节紧邻甲状腺被膜甚至已经突破被膜，已经出现淋巴结转移，那么就推荐手术了。良性结节的超声表现如果是纯囊性的结节，不管壁上或囊内是否见点状强回声，多考虑其为良性。这种情况在年轻人群中常见。如果是囊实性结节，但实性部分呈“海绵样”结构，那么我们可以考虑为良性可能性大。处理：如果发现良性结节，不影响美观，又无憋气、吞咽困难等症状，那么基本上可以高枕无忧了，一年一次超声随诊即可。但是，如果结节突然增大或引起疼痛，或患者突然出现声音嘶哑，那么结节内很有可能出现了出血，就需要超声评估甚至手术了。