双下肢乏力6天，加重伴头晕头痛1天-医联

主诉病史

主诉:双下肢乏力6天，加重伴头晕头痛1天。现病史:缘患者于2018年8月12日外出时突发双眼发黑，意识不清，跌倒在地，约1-2分钟后意识转清，但自觉双下肢乏力，行走身体向右倾斜，当时未予重视，未予就医，今日患者自觉上下肢乏力较前加重，伴有头晕头痛，以前额部胀痛为主，饮水及进食有轻度呛咳，为进一步治疗来我院就诊，急诊查头颅CT提示“左侧额叶、基底节区梗死灶”，拟“脑梗死”收入我科。患者起病以来，精神尚可，睡眠、胃纳一般，二便正常，体重无明显变化。有“高血压病”病史10余年，血压最高220/110mmHg，具体降压方案不详，自诉平日血压控制可。有“2型糖尿病”病史10余年，无规律降糖治疗，无监测血糖。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、慢性肾病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P79bpm，R 18bpm，BP 158／85mmHg。双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心率79次/分，律齐，各个瓣膜听诊区未闻及心脏杂音。专科情况：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，调节，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。双侧额纹、鼻唇沟无变浅，发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。口腔中舌位居中,伸舌向右偏斜，肌张力正常，右下肢肌力5-级，余肢体肌力5级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-）。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-）。辅助检查: 2018年8月17日我院头颅CT：左侧额叶、基底节区梗死灶（临时报告）。诊治经过：入院后完善相关检查:2018-08-18 ,同型半胱氨酸(HCY)11.3μmol/L。2018-08-17 , 急血常规:白细胞(WBC)7.27×10^9/L，血小板(PLT)235.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)122G/L。 2018-08-18 急肾4:总蛋白(TP)86.9g/L↑，葡萄糖(Glu)10.01mmol/L↑，总胆固醇(CHO)7.28mmol/L ↑，低密度脂蛋白胆固醇3.59mmol/l，氯化物96mmol/L↓。2018-08-18 糖化血红蛋白:糖化血红蛋白( HbA1c)7.9%↑。2018-08-18 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)58.20/μL↑。术前g感染五项未见异常。 2018-08-18 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律 2、肢体导联低电压。2018-08-20 胸部正、侧位：1、右下肺类圆形阴影，性质待定，建议CT增强检查。 2、心影增大。2018-08-21 胸腹部(彩超)子宫、附件+双肾、输尿管、膀胱(女)+肝、胆、胰、脾：1. 胆囊体积稍大 2. 左肾结石 3. 肝、脾、胰、右肾未见明显异常。2018-08-21 心脏(彩超)常规经胸超声心动图：符合高血压心脏超声改变主动脉退行性变。2018-08-21 颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：颈动脉硬化并多发斑块形成。2018-08-23 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧额叶左侧基底节区及左侧顶叶腔隙灶，右侧额叶少许缺血灶。胼胝体体部变薄，体部前缘可疑腔隙性梗死灶。 2.双侧筛窦炎。脑电图：正常范围脑电图。24小时动态心电图：1.窦性心律；2.窦房结至心房游走性心律；3.偶发房性早搏，见房早成对出现，短阵房性心动过速；4.偶发室性早搏。动态血压：收缩压：最大值169mmHg，最小值： 105mmHg，舒张压：最大值：78mmHg，最小值：53mmHg，心率：最大值：88bpm，最小值：66bpm，收缩压读数超过临床限制等58%（白天），33.3%（夜间）；舒张压读数超过临床限制等0%（白天），33.3%（夜间）。CYP2C19：该患者使用氯吡格雷时疗效差。GPIa：该患者不容易发生阿司匹林抵抗。

诊断处理

出院诊断：1.多发腔隙性脑梗死 2.高血压病3级很高危组 3.2型糖尿病 4.混合性焦虑和抑郁障碍 5.高脂血症 6.颈动脉硬化伴多发斑块 7.左肾结石 8.右下肺类圆形阴影，性质待排予以阿司匹林、氯吡格雷联合抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块，银杏达莫注射液善循环、B族营养神经、替米沙坦片调整血压、盐酸二甲双胍片降糖，替普瑞酮胶囊、雷贝拉唑钠肠溶胶囊护胃，阿普唑仑片改善睡眠，草酸艾司西酞普兰片调节情绪，磷酸肌酸钠注射液营养心肌及对症支持治疗。