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发作性胸痛2天,再发2小时

张医师   上海市同济医院
冠状动脉粥样硬化性心脏病

主诉 病史

患者,男,47岁,以“发作性胸痛2天,再发2小时 ”为主诉入院。 病史:2天前无明显诱因间断出现发作性胸痛,心前区明显,呈压榨样,尚能忍受,症状持续约2分钟后逐渐缓解,无无胸闷、心悸、大汗,晕厥、咯血、黑蒙,无咳嗽、咳痰、发热,无腹痛、反酸、烧心,2小时前无明显原因再次发作胸痛,性质同前,发作3次,能自行缓解,为诊治急来我院,急诊以“冠心病、心绞痛”收入。既往有冠心病 心绞痛 支架置入病史。

查体 辅查

查体:T:36.5℃;P:70次/分;R:18次/分;BP:120/80mmHg 神志清,急性病容;表情痛苦,紧张、焦虑,全身皮肤无黄染、皮下出血,无肝掌、蜘蛛痣。全身表浅淋巴结未触及肿大。头颅五官端正,双眼睑无水肿,球结膜无充血、水肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,口唇无发绀,鼻唇沟对称,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。颈软,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,无凹陷,心率70次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,无压痛、反跳痛,肝肋下未触及,肠鸣音5次/分,无双下肢水肿。神经系统检查:Kenig征:阴性;Brudzinski征:阴性;Babinski征:左侧阴性,右侧阴性。 辅助检查:心电图:非特异性ST-T改变。

诊断 处理

诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 支架置入术后 心功能Ⅱ级 2.强直性脊柱炎 治疗计划:急查血常规、电解质、血凝分析、心肌酶、心电图、心脏超声、胸片,立即吸氧、心电监护,给予抗血小板、抗凝、扩冠、降低心肌耗氧、改善心肌代谢、活血化瘀对症治疗,择期冠脉造影。

发布于 18-09-24 20:04

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