主诉 病史

主诉：发作性胸痛、胸闷、气短2年余，再发2天 现病史：患者自诉2年前无明显诱因出现间断胸痛、胸闷，伴背部疼痛，偶有出汗，每次持续约10-20分钟，活动后加重，自服“丹参滴丸”后可缓解，未予重视及治疗。患者于2013年12月31日因咳嗽在“西安市中医医院肺病科”就诊，查心动超声示：左室后下壁搏幅减低，提示：心肌缺血。左房增大。主动脉硬化。左室舒张期顺应性减低，收缩功能正常。彩色血流：二尖瓣返流。诊断为“1、急性支气管炎 2、冠心病 缺血性心肌病 心功能Ⅱ级”。出院后上述症状时有出现，于我科住院，诊断为“1、冠心病 稳定型心绞痛 心功能Ⅱ级 2、高脂血症”，给予抗血小板、调脂、改善供血及对症治疗后，病情好转出院。出院后后患者坚持服用“拜阿司匹林片、瑞舒伐他汀钙片、酒石酸美托洛尔片”3月后，自行停服上药，病情尚平稳。昨天患者无明显诱因胸痛再发，10小时内发作5次，每次持续3-10分钟，伴恶心，无呕吐，无大汗淋漓，今晨于我院急诊就诊，查心肌酶。肌钙蛋白、血凝系列、血常规未见异常，心电图提示V1-V5T波倒置，给予静点“参芎葡萄糖注射液、注射用果糖二磷酸钠、泮托拉唑注射液”后，胸痛未再发作，遂由急诊收入我科继续治疗。 现症见：间断胸痛、胸闷，恶心，纳食可，睡眠欠佳，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神差，表情自如，面色红润，形体肥胖，语音响亮，气息均匀，无异常气味闻及。肤色无异常，无斑疹。舌红苔黄腻，脉弦滑。头颅大小形体正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，红丝隐隐，鼻翼无扇动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，排列整齐，亦无齿瓣。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，无青筋暴露，胸部对称，腹软无症瘕痞块，无青筋暴露。脊柱四肢无畸形，不肿，爪甲润泽。二便调。 査体：T：36.1℃ P：50次/分 R：18次/分 Bp：99/53mmHg 老年女性，神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，形体肥胖，步入病房，自动体位，查体合作，语言清晰，对答切题。全身皮肤及粘膜、巩膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇无紫甜，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界叩诊不大，心率50次/分，律齐，心音可，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。脊柱四肢关节无畸形，双下肢未见压陷性水肿。神经系统检奔：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 辅助检查：心电图示：窦性心律，ST-T改变。

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：冠心病 中医治疗方案：中医治疗以化痰宣痹、活血化瘀为法，静点丹参多酚酸盐注射液活血化瘀。根据本科优势病种临床路径，纳入“胸痹心痛路”路径；根据本科优势病种诊疗常规，方选丹蒌方加味，具体如下： 丹参30g 川芎15g 葛根30g 瓜蒌30g 薤白15g 黄芪30g 泽泻15g 骨碎补15g 半夏15g 黄连10g 3剂，1剂/日，水煎400ml，每次200ml，分早晚温服。 西医治疗方案：西医治疗予抗血小板聚集、调脂稳斑、减低降低心肌氧耗、改善心肌供血及对症治疗为主。口服拜阿司匹林片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀耗片调脂；静点注射用果糖二磷酸钠注射液营养心肌。

随访 讨论

随访：低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。监测血压、心率。 诊疗计划： 1、内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐低脂饮食、慎起居、畅情志、适劳逸。 3、尽快完善尿、粪常规+OB、肝功、肾功、电解质、血脂、血糖、心电图、胸片、心脏、腹部及颈动脉彩超等各项入院各项检查，以协助进一步诊治。 4、西医治疗予抗血小板聚集、调脂稳斑、减低降低心肌氧耗、改善心肌供血及对症治疗为主。口服拜阿司匹林片抗血小板聚集、瑞舒伐他汀钙片调脂；静点注射用果糖二磷酸注射液营养心肌。