主诉 病史

重度子痫前期合并hellp综合征经典案例解析 患者桑**，女，36岁，已婚10年，健康号：30571737，职员。 【病例摘要】 患者桑**，女，36岁，已婚10年，健康号：30571737，职员。 高危因素：高龄初产（年龄>35岁），不孕症大于2年，试管婴儿（辅助生育技术怀孕），宫颈环扎术后（宫颈内口松弛），双胎，重度子痫前期，hellp综合征，双胎宫内生长受限。 既往否认“高血压、冠心病、糖尿病”等重大疾病史；否认“肝炎、结核”等重大传染病史；否认“心、脑、肺、肝、肾”等重大脏器疾病史。 孕1产1，初检孕周14+周，产检次数8次。 分娩孕周35+，分娩方式剖腹产。 分娩地点：杭州市妇产科医院四病区。 2018-01-08入院，2018-02-02出院。 2018-03-09产后43天复诊，尿常规：尿蛋白阴性，24小时尿蛋白：32.1mg/L；血压正常。 【病例特点】 1．停经20周6天测血压151/86mmHg，无不适，尿蛋白阴性，此后定期监测血压均正常，随访尿蛋白阴性。 2.2018-01-08来我院产前检查：超声提示双胎生长发育速度落后于同孕龄4周，测血压145/90mmHg，查胎心134/145次/分，收入院。 3. 孕期体重增加约10.5Kg 。  4.产检：入院时血压：153/107mmHg，宫高39cm，腹围118cm，胎儿体重估计1600/1800g，先露：头，衔接：浮，胎位：LOA/RSA，胎心134/145次/分，宫缩：无。 5. 2018.01.08超声：先露为胎儿A 胎位ROA，双顶径7.7cm，头围28.5cm，腹围26.5cm，股骨长5.9cm，羊水最大平段3.8cm，脐动脉S/D值2.5，胎盘前壁，GrI级 脐动脉S/D：2.5；胎儿B 胎位RScP，双顶径7.4cm，头围27.8cm，腹围26.8cm，股骨长5.7cm，羊水最大平段4.7cm，脐动脉S/D值2.6，胎盘后壁，GrI级 脐动脉S/D：2.6。双胎间见羊膜分割。 【入院诊断】 孕1产0孕33+周LOA/RSA待产 妊娠期高血压？ 双胎胎儿生长受限？ 双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊） 高龄初产 试管婴儿 宫颈环扎术后 【诊断计划】 完善下列检查检验： 检查项目：心脏超声，上腹部超声，泌尿系超声，心电图。 检验项目：血常规，凝血功能，血型、血生化，肝炎系列，梅毒抗体，艾滋病抗体，甲状腺功能，uE3+AFP、免疫五项，自身抗体，血管炎抗体，尿常规，大便常规，24小时尿蛋白。 【辅助检查】（2018-01-09） 常规心电图：窦性心律，正常范围； 心脏超声：左房扩大，前后径3.8cm，主动脉瓣轻度反流；左室舒张功能减退表现 （EF:69.6%,肺动脉压正常）； 泌尿系超声：无殊； 上腹部超声：脂肪肝倾向。 甲功五项+uE3+AFP、病毒性肝炎+艾滋+梅毒抗体 无殊 生化类检查 白蛋白 35.5g/L；甘油三酯 5.41mmol/L，乳酸脱氢酶 190U/L，肌酐：60umol/L。余项无殊； 尿常规 尿蛋白 +。 24h尿蛋白 214.1mg/L，236mg/24h。 【治疗计划】 1.左侧卧位，自数胎动，胎心监测，注意胎心、胎动及宫缩情况； 2.予一级护理，持续心电监护，后监测生命体征平稳，调整为二级护理，测血压 1/6小时，计24小时出入量，称体重； 3.地塞米松针6mg 1/12小时*4次肌注促胎肺成熟治疗； 4.根据血压监测情况调整降压治疗方案； 5.硫酸镁针间断性静滴解痉及改善胎盘血供； 6.复方氨基酸针250ml 1/日静滴促进胎儿生长； 7.地西泮5mg（必要时）睡前口服镇静治疗 8.动态监测 血压、尿常规、24小时尿蛋白、血常规、血凝、血生化、胎儿生长超声、NST、S/D及羊水量。 【血压及降压治疗方案】  备注：01.13-01.26，血压有异常升高时，临时加用拉贝洛尔片后血压控制可 【辅助检查】 24小时尿蛋白变化趋势  血红蛋白及血小板变化趋势  ALT、AST变化趋势  乳酸脱氢酶变化趋势  超声情况：胎儿A  超声情况：胎儿B  【其余解痉等对症治疗】 1、硫酸镁针静滴治疗：  01.08   5g负荷量及10g维持量  01.09-01.10   10g  01.14-01.18   10g  01.22-01.26   10g 2、纠正贫血：生血宁2片 口服2/日、多糖铁胶囊0.15g 1/日 3、补钙：钙尔奇D 600mg 1/日 4、促进胎儿生长：葡萄糖500ml+维生素C 2.0g（01.19-01.22）；乐凡命针250mg 1/日（01.08-01.26） 2018年01月26日(停经35周5天) 一般情况：患者无不适，无头昏及眼花，无胸闷及气急，自觉胎动如常，双胎NST反应型。 查体：近24小时血压波动于133-166/82-101mmHg. 辅助检查：今日24小时尿蛋白 2215mg；生化类检查 白蛋白 29.3g/L，肌酐：67umol/L；余项无殊；血常规 血红蛋白 109g/L，余项无殊；凝血功能5项 D-二聚体 2050.0μg/L，余项无殊 目前诊断：孕1产0孕35+周LOA/RSA待产，重度子痫前期，            双胎胎儿生长受限，双胎妊娠（双绒毛膜羊膜囊），妊娠合并轻度贫血，高龄初产，试管婴儿，宫颈环扎术后。 治疗计划：剖宫产+宫颈环扎线去除术。 【术后诊断】 孕1产1孕35+周LOA/RSA难产活婴 重度子痫前期 双胎胎儿生长受限 双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊妊娠） 妊娠合并轻度贫血 B胎儿足先露 胎盘粘连 高龄初产 试管婴儿 宫颈环扎术后 早产 早产儿 【术后治疗计划】 (1)头孢曲松针2.0静滴1/日围术期用药 (2)心电监护、血氧饱和度监测、计24小时出入量 (3)催产素针静滴促进子宫收缩，葡萄糖以及转化糖相应；补液支持治疗，硫酸镁针10g静滴预防产后子痫发作；拉贝洛尔片100mg 1/8小时口服降压治疗    (4)保持导尿管通畅 (5)厚朴排气合剂50ml 口服*2次 促进胃肠蠕动 手术当晚：血压波动于171-180/94-101mmHg，改予佩尔针10mg持续微泵根据血压情况调整至10ml/小时输入以平稳降压。 【结局】 术后第一天（01.27） 一般情况：无不适主诉，24小时入量2924ml，出量2750ml。 体格检査：佩尔针使用下血压波动于151-170/91-103mmHg，留置导尿管通畅，其余无殊。 辅助检查： 生化类检查：总胆红素 20.8μmol/L；白蛋白 30.5g/L；ALT 50U/L；AST 72U/L；LDH 536U/L，余项无殊；尿常规 尿蛋白 +；凝血功能5项 D-二聚体 8040.0μg/L，余项无殊；血常规 WBC 10.9*10^9/L；NC 87.4%；Hb 139g/L；PLT 171*10^9/L；CRP 45mg/L。 术后第二天（ 01.28） 近24小时入量4874ml，出量5300ml。 查体：近24小时 心率98-100次/分，血压149-169/85-110mmHg，呼吸20-22次/分，血氧饱和度99%，水肿++，其余查体无殊。 辅助检查：危急值：血常规+CRP 血小板 53*10^9/L；再次复查血常规：血小板 58*10^9/L。急诊生化+急诊心肌酶 总胆红素： 36.9μmol/L；直接胆红素 9.3μmol/L；间接胆红素 27.6μmol/L；白蛋白 25.8g/L；ALT 127U/L；AST137U/L；LDH 853U/L；钙 1.74mmol/L；镁1.45mmol/L。D-二聚体 21000.0μg/L； （ 01.28上午） 目前考虑：HELLP综合征 诊治：告病重 甲强龙80mg静滴 停佩尔针，予硝酸甘油针1ml加生理盐水50ml微泵静注 硫酸镁针10g静滴 人血白蛋白针10g静滴，速尿针20mg静注 继续罗氏芬针静滴抗感染 美能针80ml1/日静滴 葡萄糖酸钙1g静注、钙尔奇D600mg1/日口服补钙 速碧林针4100iu/日皮下注射 睡前地西泮口服镇静治疗 （ 01.28中午） 尿常规：蛋白++ 急诊血常规+CRP 白细胞 14.4*10^9/L；中性粒细胞 94.2%；血小板 62*10^9/L；CRP >160mg/L 急诊凝血4项 纤维蛋白原 5.41g/L,急诊生化 +急诊心肌酶 总胆红素 30.0μmol/L；直接胆红素 8.7μmol/L；间接胆红素 21.3μmol/L；白蛋白 30.8g/L；ALT 112U/L；AST 83U/L；LDH 699U/L。 24小时尿蛋白 3577mg 超声：双侧胸、腹腔少量积液、心包腔少量积液 右室前壁之前较宽处约0.8cm，左室后壁之后较宽处约0.8cm，透声可。EF:60.2% （ 01.28晚间） 患者诉右眼视物模糊，余无不适 血压临界值上下，其余查体无殊； 晚间化验回报： 急诊血常规 WBC 12.6*10^9/L；NC 91.8%；Hb 126g/L；PLT 64*10^9/L；CRP 144mg/L 急诊凝血4项 纤维蛋白原 4.32g/L，余项无殊；网织红细胞 2.3%；急诊生化+急诊心肌酶 白蛋白 28.8g/L；ALT 86U/L；AST 49U/L；钙 1.90mmol/L；镁 1.35mmol/L；LDH 497U/L。 术后第三天（1.29） 诉视物模糊较前明显好转，无不适，二便正常。近24小时入量3850ml，出量5850ml。 查体：近24小时血压波动于临界值上下，其余无殊。 辅助检查：生化类检查 白蛋白 29.0g/L；ALT 67U/L；AST 30U/L，LDH 408U/L，胆红素正常；血常规 白细胞 12.9*10^9/L；中性粒细胞 84.3%；血红蛋白 106g/L；网织红细胞 2.5%；CRP 95mg/L；PLT 86*10^9/L凝血功能5项 D-二聚体 6580.0μg/L，余项无殊； 治疗： 停病重 停持续心电监护，改测血压1/4小时 停特级护理，改I级护理 予甲强龙针40mg 2/日静滴24小时。 予停硝酸甘油针，予拉贝洛尔片2片 1/8小时口服降压 头孢曲松针（罗氏芬）静滴抗炎治疗至2018-01-30停用 美能针护肝治疗至2018-01-31停用 速碧林皮下注射抗凝至2018-01-31停用 钙尔奇D口服补钙治疗 回春复宫汤煎服促子宫复旧治疗 【出院情况】 后病情平稳，恢复可，2018-02-02术7出院。 出院当天化验：24小时尿蛋白 283mg； 生化筛查 白蛋白 33.7g/L；丙氨酸氨基转移酶 42U/L，余项无殊； 血常规+CRP 白细胞 7.4*10^9/L；中性粒细胞 66.2%；血红蛋白 105g/L；血小板 252*10^9/L；超敏C反应蛋白 9mg/L。 D-二聚体 2250.0μg/L 【出院诊断】 孕1产1孕35+周LOA/RSA难产活婴 hellp综合征 重度子痫前期 胎盘粘连 早产 双胎胎儿生长受限 双胎妊娠（双绒毛膜双羊膜囊妊娠） B胎儿足先露 高龄初产 宫颈环扎术后 妊娠合并轻度贫血 试管婴儿 早产儿 提