反复腰痛伴右下肢放射痛10余年-医联

主诉病史

主诉:反复腰痛伴右下肢放射痛10余年。现病史:患者于10年余前无明显诱因出现腰部的疼痛不适，疼痛为闷痛不适，性质中，可忍受，偶伴有右下肢的放射痛，疼痛由臀部向小腿后方放射。无双下肢麻木、乏力、活动不能，无明显间歇性跛行。久坐、久站、活动后加重，休息时稍减轻。无午后潮热，无头晕头痛、胸闷气喘、腹痛腹泻等不适。患者起病后曾至佛山中医院就诊，行推拿理疗后上述症状稍缓解，但病情反复。近来患者上述症状较前加重，性质同前。为求进一步的诊治，今天来我院就诊，经我院门诊医师检查、询问病史后建议患者住院治疗，遂拟：腰椎间盘突出症诊断收入我院行进一步的诊治。发病以来患者精神良好，饮食睡眠良好，二便如常，近期体重未见明显改变。患有颈痛约5年，疼痛为闷痛不适，性质中，可忍受，偶伴有左上肢的麻木感，程度轻，无双上肢的放射性疼痛，无行路不稳，无胸前束带感。未至医院行系统性诊治，症状反复。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：颈部生理弯曲度稍变直，颈部正中棘突、双侧脊旁压痛明显，叩击痛（+）。双上肢活动良好，皮肤浅感觉、各肌肌力均未见明显的异常。腰椎正中棘突、相应右侧脊旁压痛明显，脊旁压痛时疼痛向右下肢放射，腰椎叩击痛（+），腰椎各方向活动未见明显受限。双下肢未见明显的肌肉萎缩，双下肢肌张力不高，皮肤浅感觉、各肌肌力均未见明显的异常。压头试验（-），左侧颈牵拉试验（+），右侧颈牵拉试验可疑。双侧直腿抬高试验（-），双侧4字征（-）。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-07-21心电图：1、窦性心律 2、逆钟向转位心电位 3、T 波改变。2018-07-21我院胸部正、侧位+颈椎正、侧位（立位）+腰椎正、侧位+腰椎侧位（过伸过屈）：1、心肺膈未见异常。 2、颈椎退行性变，颈5/6、6/7椎间盘突出待排。 3、腰椎退行性变，腰椎未见不稳征象。2018-07-21血常规:白细胞(WBC)5.07×10^9/L，中性粒细胞绝对值(GR#) 3.12×10^9/L，中性粒细胞比率(GR)0.6160，血小板(PLT)225.00×10^9/L，血小板压积(PCT)0.21%，红细胞(RBC)4.76×10^12/L，血红蛋白(HGB)141G/L，红细胞压积(HCT)0.4180。凝血五项:凝血酶原时间13.7秒，国际标准化比率1.06INR，活化部分凝血活酶时间48.9秒↑，D二聚体0.67ug/ml↑，凝血酶时间16.3秒。糖化血红蛋白(HbA1c)6.2%。血生化:丙氨酸氨基转移酶(ALT)21U/L，门冬酸氨基转移酶(AST)18U/L，葡萄糖(GLU)4.79mmol/L，尿酸(UA)450μmol/L↑，总胆固醇(CHO)5.00mmol/L，甘油三脂(TG)1.86mmol/L↑，钾(K)3.66mmol/L，钠(Na)141mmol/L，C反应蛋白(CRP)0.9mg/L，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)39.6g/L。我院2018-7-24磁共振检查提示：颈椎退行性变，颈5/6、6/7椎间盘突出，以颈6/7严重，颈6/7椎间盘向左后方突出，相应平面硬膜、神经根受压明显。腰椎退行性变，腰4/5、腰5/骶1椎间盘变性轻度突出，相应平面硬膜受压。2018-07-26颈椎CT平扫+三维重建 +头颅CT平扫： 1、颅内CT平扫未见明确异常征象。 2、颈椎退行性改变，颈5/6、6/7椎间盘突出，相应平面硬膜受压。

诊断处理

出院诊断：1.神经根型颈椎病（颈6/7） 2.颈椎间盘变性突出（颈5/6） 3.腰椎间盘变性突出（腰4/5、腰5/骶1） 4.颈椎退行性病变 5.腰椎退行性病变 6.无症状心肌缺血 7.高脂血症 8.高尿酸血症治疗上予卧床休息、改善循环、改善骨代谢、配合物理治疗，复方曲肽注射液营养神经指导患者功能锻炼等对症支持治疗方案。