发现血糖升高10年，血糖控制差半月-医联

主诉病史

患者，女，83岁，因发现血糖升高10年，血糖控制差半月入院病史：既往有冠心病、心衰、房颤、高血压病史。患者于10年前拟行白内障手术前发现血糖升高，空腹血糖达11.8mmol/L，不伴多饮、多食、多尿及体重减轻等症状，诊断为“2型糖尿病”，口服“私人配制中药”控制血糖，血糖时高时低。1年余前改为“二甲双胍肠溶片”治疗，血糖控制较差。半月前因血糖控制差至我院门诊就诊，化验血糖二项提示葡萄糖17.11mmol/L、果糖胺3.6mmol/L，尿常规提示尿糖4+、蛋白2+、红细胞1+、白细胞2+，伴尿量减少（具体尿量不详），不伴尿频、尿急、尿痛，不伴发热、腰痛，考虑为“2型糖尿病、急性尿路感染”，口服“左氧氟沙星液胶囊”治疗后（具体不详），尿量恢复正常。1天前再次至我院门诊就诊，化验血糖二项提示葡萄糖20.46mmol/L、果糖胺3.6mmol/L，尿常规提示尿糖4+、蛋白1+、红细胞1+、白细胞1+，未治疗。今为进一步诊治来我院，门诊以“2型糖尿病并糖尿病肾病、冠心病、高血压病”收入我科。

查体辅查

查体：BP 125/78mmHg，神志清，精神差，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身表浅淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心率86次/分，心律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及。四肢关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，双下肢病理征未引出。辅助检查：血糖二项：葡萄糖20.46mmol/L，果糖胺3.6mmol/L；尿常规：尿糖4+，蛋白1+，红细胞1+，白细胞1+，红细胞1.98/ul，白细胞41.58/ul。

诊断处理

诊断：1.2型糖尿病并糖尿病肾病；2.急性尿路感染；3.高血压病2级很高危组；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常-心房纤颤心功能Ⅱ级诊疗计划：1.完善血常规、电解质、血生化、血凝分析、ANA抗核抗体谱、血管炎三项、24小时尿蛋白定量、尿细菌培养、胸片、心电图及心脏彩超等检查；2.控制血糖，防治并发症；3.降压，减少尿蛋白；4.活血化瘀，改善微循环；5.控制心室率，预防血栓形成；6.必要时给予抗菌消炎治疗。