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主诉:突发左侧肢体乏力伴言语不利1天 入院情况:患者干1天前无明显诱因突发左侧肢体乏力,行走、持物不稳,伴言语不利,无恶心、呕吐,无 头晕、头痛,无肢体抽搐、大小便失禁,遂由家属送至我院急诊科就诊,查头颅CT,示:皮层下动脉硬化性脑 病,老年性脑萎缩,双侧基底节区、双侧额叶腔隙性脑梗塞,双侧小脑半球、右侧顶叶多发梗塞灶。请我科 医师会诊后,同意拟“脑梗塞”收住我科进一步治疗。起病以来,患者精神、睡眠一般,翼饲饮食,留置尿 管,大便正常,体重无明显改变。
查颅脑CT示:皮层下动脉硬化性脑病,老年性脑萎缩,双侧基底节 区、双侧额叶腔隙性脑梗塞,双侧小脑半球、右侧顶叶多发梗塞灶。心电图示:心房颤动,心室起搏完全性 右束支传导阻滞,ST-T改变。超声检查示:胆囊结石;双肾皮质回声增强,请结合肾功;右肾囊肿;甲状腺 肿大并多发结节,具有结节性甲状腺肿声像特点,双侧颈动脉内膜粗糙、增厚,左侧附壁斑块形成,人工机 械主动脉瓣、二尖瓣换瓣术后:人工机械主动脉瓣、二尖瓣位置正常,瓣架表面光滑,活动度好,轻度反流,全心扩大。
出院诊断:1.脑梗塞2.高血压3级(很高危组)3. 2型糖尿病4.具有假体心脏瓣膜5.安装心脏起搏器6. 心房纤颤 入院后予予改善微循环、营养神经、复方曲肽注射液、促进脑神经修复等对症及支持治疗
注意休息,避免受凉,加强肢体锻炼,注意营养支持,不适门诊我院门诊随访