主诉 病史

主诉:突发左侧肢体乏力伴言语不利1天 入院情况:患者干1天前无明显诱因突发左侧肢体乏力，行走、持物不稳，伴言语不利，无恶心、呕吐，无 头晕、头痛，无肢体抽搐、大小便失禁，遂由家属送至我院急诊科就诊，查头颅CT，示:皮层下动脉硬化性脑 病，老年性脑萎缩，双侧基底节区、双侧额叶腔隙性脑梗塞，双侧小脑半球、右侧顶叶多发梗塞灶。请我科 医师会诊后，同意拟“脑梗塞”收住我科进一步治疗。起病以来，患者精神、睡眠一般，翼饲饮食，留置尿 管，大便正常，体重无明显改变。

查体 辅查

查颅脑CT示:皮层下动脉硬化性脑病，老年性脑萎缩，双侧基底节 区、双侧额叶腔隙性脑梗塞，双侧小脑半球、右侧顶叶多发梗塞灶。心电图示:心房颤动，心室起搏完全性 右束支传导阻滞，ST-T改变。超声检查示:胆囊结石;双肾皮质回声增强，请结合肾功;右肾囊肿;甲状腺 肿大并多发结节，具有结节性甲状腺肿声像特点，双侧颈动脉内膜粗糙、增厚，左侧附壁斑块形成，人工机 械主动脉瓣、二尖瓣换瓣术后:人工机械主动脉瓣、二尖瓣位置正常，瓣架表面光滑，活动度好，轻度反流，全心扩大。

诊断 处理

出院诊断:1.脑梗塞2.高血压3级(很高危组)3. 2型糖尿病4.具有假体心脏瓣膜5.安装心脏起搏器6. 心房纤颤 入院后予予改善微循环、营养神经、复方曲肽注射液、促进脑神经修复等对症及支持治疗

随访 讨论

注意休息，避免受凉，加强肢体锻炼，注意营养支持，不适门诊我院门诊随访