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脑梗塞1例

吴医师   南方医科大学第三附属医院
右侧脑梗塞

主诉 病史

主诉:右侧肢体乏力2月余  现病史:患者干2月余前无明显诱因突发右侧肢体乏力,无头痛、头量、恶心、呕吐、肢体麻木、肢体 抽搐、口角抽搐、意识不清、听力下降、视物模糊、视物重影,就诊于当地人民医院,查头颅磁共振示“ 1.左侧基底节及内囊脑梗塞(急性期),2.桥脑,右侧基底节,双侧额顶叶多发性脑梗塞,3.脑萎缩,4.脑 动脉硬化(基底动脉狭窄)”,诊断为急性脑梗塞,给予抗血小板聚集,营养神经,改善循环等治疗后患者 右侧肢体乏力稍改善。今患者为求进一步诊治而来我院,门诊拟“脑梗塞恢复期”收入院。起病以来,患者 精神状态一般,体力’清况一般,食欲食量一般,睡眠}倩况一般,体重无明显耍化,大便正常,小便正常。

查体 辅查

入院情况:神志清楚,情感正常,对答切题。嗅觉粗测正常,视觉粗测正常,双眼球各方向运动自如,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏a面部感觉粗测正常,双侧无面瘫,双侧鼻唇沟对称存在,双侧额纹对称,口角 对称,双耳听力粗测正常,发音正常,无饮水呛咳,伸舌居中。双侧肢体痛觉、轻触觉、温度觉正常,无节段性感觉缺失。双侧肢体两点辨别觉、图形觉、位置觉及音叉震动觉正常。四肢肌张力正常,右侧肢体肌力 4级,左侧肢体肌力5级。深浅反射正常,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。

诊断 处理

1.脑梗塞(左侧基底节一放射冠区)2.多发腔隙性脑梗塞(双侧额叶皮层下白质、 节、放射冠区及半卵圆中心)3.皮层下动脉硬化性脑病.颈椎病(颈4儿椎间盘突出)5. 高甘油三脂血症6.高尿酸血症7.高血压病2级(很高危组)。 给予抗血小板聚集,营养神经,改善循环、丹参注射液等治疗. 

随访 讨论

1,注意休息,避免劳累;2,低盐低脂低胆固醇饮食,注意监测血糖、血压情况;3,继续加强 肢体功能康复锻炼,加强脑血管病二级预防;4按时按医嘱服药,门诊随诊.

发布于 18-01-30 23:18

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