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脑梗塞1例

姚医师   南方医科大学珠江医院
心源性脑梗塞

主诉 病史

主诉:脑动脉瘤术后1月余,右侧肢体乏力2周。 现病史:患者于1月余前无明显诱因突发头痛、头晕、恶心、呕吐,予当地医院就诊,急诊行全脑血管造影+左侧颈内动脉后交通动脉瘤栓塞治疗,术后予抗血小板、腰大池引流及对症支持治疗。4. 17再发头痛,查头颅CT示:左额顶叶散在脑出血,停用抗血小板药物,后患者症状好转。4. 24患者突发右侧肢体乏力,伴有构音障碍,复查头颅CT示出血灶无进展,考虑穿支闭塞,加用抗凝、抗血小板聚集药物治疗,患者肢体乏力好转。28患者再次出现右侧肢体乏力,伴有构音障碍,肢体乏力呈进行性加重,继续脑梗塞二级预防治疗后患者症状好转。5. 2再次出现上述肢体乏力及构音障碍症状,程度较前加重,具体肌力情况不详。病程中患者无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无肢体麻木、肢体抽搐,无口角抽搐、意识不清,无听力下降、视物模糊、视物重影等不适,今患者为求进一步诊治而来我院,门诊拟“动脉瘤术后,脑梗塞”收入院口起病以来,患者精神状态一般,体力情况一般,食欲食量一般,睡眠情况一般,体重无明显变化,大便正常,小便正常。

查体 辅查

CT:1.两侧额顶叶皮层下多发缺血灶,以左额叶病变明显,左额顶叶多处脑出血;2.左侧颈内动脉后交通动脉瘤栓塞术后改变,余脑动脉未见明显异常;两侧颈内动脉虹吸部见钙化斑;左侧椎动脉直接发自主动脉弓,两侧椎动脉及基底动脉未见异常。

诊断 处理

出院情况:患者反射活动无明显异常。现患者病情稳定,一般情况可,右上肢肌力较前恢复,已有自主活动,右侧肌力恢复良好,左上肢:远端5级、近端5级;右上肢:远端3级、近端3级;左下肢:远端5级、近端5级;右下肢:远端3级、近端3级。 予低盐低脂低胆固醇饮食,银杏达莫注射液、持续低流量吸氧,测血压,观察意识、瞳孔、呼吸及心率。营养神经、营养心肌、银杏达莫预防栓塞等对症治疗。 出院诊断:1.脑梗塞2.左侧颈内动脉后交通动脉瘤栓塞术后3.额顶叶脑出血4.高血压2级(很高危组)

随访 讨论

1.清淡饮食,平稳控制血压2.步安时服药,定期到神经内科复诊3.定期康复训练,不适随诊

发布于 19-01-02 21:03

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