发现左侧眼睑闭合不全伴左侧口角流涎4天-医联

主诉病史

主诉:发现左侧眼睑闭合不全伴左侧口角流涎4天。现病史:患者于7月12日在外地旅游时出现左侧眼睑闭合不全伴左侧口角流涎，无听觉过敏、味觉障碍，无耳后疱疹、疼痛，无四肢乏力，无视物双影、视物模糊，左侧面瘫症状持续存在，急于当地医院行头颅CT平扫未见明显异常，经予药物治疗（具体不详）后症状未见明显改善；遂急由外地返回，今日为进一步诊断治疗来我院就医，在门诊拟诊断为“左侧面神经炎”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况良好，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。 2014年曾因“冠心病”于广东省中医院行冠状动脉支架植入术，术后患者规律口服“阿司匹林、氯吡咯雷、他汀类药物”控制症状； 2017年于外院诊断为“高血压”，既往血压最高达155/80mmHg，规律口服“培哚普利叔丁胺片”控制血压，监测血压波动于130/70mmHg左右；既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，示齿右偏，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，左侧眼裂增宽，右侧眼裂正常，左侧额纹、鼻唇沟变浅，右侧额纹、鼻唇沟正常。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性（气导＞骨导），Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射正常。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。头颅CT平扫（2018-07-12，神农架医院）：头颅CT平扫未见明显异常。诊治经过：入院后完善相关辅助检查，2018-07-17血常规:白细胞(WBC)9.13×10^9/L，血小板( PLT)259.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.45×10^12/L，血红蛋白(HGB)138G/L。超敏C反应蛋白测定:超敏C反应蛋白(hs-CRP)3.38mg/L↑。糖化血红蛋白测定:糖化血红蛋白(HbA1c)6.8%↑。血生化:AST/ALT( AST/ALT)0.71↓，尿酸(UA)473μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.86mmol/L↓，钾(K)3.32mmol/L↓。凝血五项、甲功测定、血清肌酸激酶测定、术前急诊5项、尿常规、粪便常规未见明显异常。 2018-07-17 胸部正、侧位：心肺膈未见异常。心电图：1、窦性心律 2、T波改变。2018-07-18 胸腹部脏器彩超：脂肪肝，左肾小结石，前列腺增大，胆、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。 2018-07-19 心脏彩超：LVEF：58%，微量AR，升主动脉内径增宽微量MR，左房大，左室壁增厚，左室舒张功能减低，微量TR，右房、右室稍大。2018-07-19 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉未见明显异常。2018-07-21心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：1、左旋支（CRX)近段、左前降支（LAD）及右冠状动脉多发钙化斑块形成，血管腔不同程度狭窄，以左前降支（LAD）为显著。 2、左旋支（CRX）支架植入术后状态。2018-07-24 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1、双侧大脑半球皮层下多发缺血灶；脑萎缩。2、双侧筛窦炎。3、右侧椎动脉V4段纤细，左侧大脑前A2段纤细。

诊断处理

出院诊断：1.贝尔面瘫 2.高血压病1级很高危组 3.冠状动脉支架植入后状态 4.糖耐量异常 5.双侧筛窦炎 6.脂肪肝 7.左肾结石 8.前列腺增大治疗上给予阿昔洛韦抗病毒、地塞米松拮抗非特异性炎症、丹参改善循环、复方曲肽注射液营养神经、阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀钙片降脂稳斑、陪哚普利叔丁胺片降压、阿卡波糖片控制血糖，银杏达莫注射液改善循环等