肝结节性再生性增生-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，34岁【主诉】因“乏力、腹胀1年”于2008年6月入院。

查体辅查

【查体】体温36.5℃，脉搏65次/min，呼吸20次/min，血压110/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），全身皮肤无黄染，无出血点、皮疹及瘀斑，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大，巩膜无黄染。心肺检查无异常，肝、脾肋下未触及，双下肢无水肿。【辅助检查】白细胞计数7.5×109/L、中性白细胞计数53.14%、红细胞计数5.22×1012/L、红细胞压积47.2%、血红蛋白164g/L、血小板计数85×109/L。血糖4.84mmol/L、白蛋白47.6g/L、球蛋白38.5g/L、总胆红素19.64μmol/L、ALT47.7U/L、AST27.4U/L、碱性磷酸酶165U/L、γ-谷氨酰转移酶358.6U/L，血沉7mm/h，甲胎蛋白4.8μg/L，凝血酶原时间13.1s。炎症组合蛋白α1-抗胰蛋白酶1.31g/L、触珠蛋白1g/L、α1-酸性糖蛋白0.88g/L、铜蓝蛋白0.2g/L、类风湿因子5.26IU/ml、C-反应蛋白2.36mg/L、抗链球菌溶血素64.2IU/ml。抗核抗体、双股DNA抗体、可提取性核抗原多肽抗体谱均阴性。自身免疫性肝病相关指标：抗肝、肾微粒体抗体、抗可溶性肝抗原抗体/肝胰抗原抗体、抗肝溶质抗原抗体1型、抗线粒体抗体M2型均阴性。甲状腺机能检测：人促甲状腺激素34.078μIU/ml、游离型甲状腺素0.50ng/dl、甲状腺素4.47μg/dl。HBV标志物：HBsAg阴性、抗-HBe阳性、抗-HBc阳性、HBVDNA阴性，甲、丙、丁型肝炎病毒标志物阴性。心电图：窦性心动过缓。彩超多普勒超声表现：肝脏体积缩小，肝脏表面粗糙不平，呈锯齿状，肝实质回声弥漫性增粗，肝静脉受挤压变细，门静脉主干内径扩张（14mm）、脾脏体积增大（厚约52mm），脾门静脉扩张。彩色多普勒超声提示：肝硬化、脾脏肿大、门静脉高压。肝脏磁共振成像：肝脏体积较小，边缘呈波浪状改变，肝各叶比例失调，肝内信号欠均匀，呈多发小结节状，肝静脉受挤压变细，门脉主干内径扩张，脾体积增大，脾静脉增粗，门静脉增宽。肝组织病理检查：送检标本为圆形，长约1.5cm、直径0.2cm、浅黄褐色、镜下见12个汇管区，肝组织结构尚完整，肝板排列尚整齐，但排列拥挤，肝细胞呈结节状增生、可见双核肝细胞、小叶内肝细胞轻度肿胀、点灶状坏死，可见肝细胞嗜酸性变，肝窦及中央静脉扩张淤血，偶见有凋亡小体形成，可见双核肝细胞在切面的一端，肝细胞被挤压呈萎缩样改变，结节周边肝细胞被挤压呈萎缩样改变、结节外缘无纤维包绕。

诊断处理

【诊断】病理学诊断：肝结节性再生性增生。

随访讨论

NRHL的发生与许多疾病相关，主要见于自身性免疫性疾病、Felty′s综合征、充血性心力衰竭、血液系统疾病、代谢性疾病、炎症性肠病应用免疫抑制剂治疗的患者；目前认为其发病机制与肝实质内微循环障碍有关，是肝脏对血流分布异常的一种非特异性适应性改变，血管病变在其中充当了重要角色，这种病理改变的基础是肝动脉或门静脉的末级分支弥漫性狭窄或闭塞，形成局部缺血，导致血供减少部位肝细胞萎缩，而那些血供正常的部位肝细胞则代偿性增生，形成再生性结节，故有学者认为NRHL只是肝组织对肝内血流变化异常的一种继发性代偿性改变。NRHL可发生于任何年龄，但成人多于儿童，男女比例无明显差异，早期可无症状，中晚期主要表现为门静脉高压、食管-胃底静脉丛曲张和肝脾肿大，部分患者临床伴有上腹不适、腹胀和乏力等；生物化学改变无特异性，可见肝酶谱异常改变，多以碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、ALT升高为特征。典型的NRHL组织学特征是再生结节被结节周边区萎缩的肝细胞分割，结节外缘无纤维包绕，增生的肝细胞呈双板或多板排列，中央静脉被挤压变形4。本例彩色多普勒及腹部MRI均显示肝硬化之影像学表现，但病因尚不明确，最终行肝组织活检，提示肝细胞萎缩成结节状，结节周围无纤维化而最终确诊。临床如遇不明原因的肝硬化，排除病毒性、自身免疫性、酒精性及代谢性等临床常见的疾病，同时碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶升高，应行腹部彩色多普勒和（或）腹部磁共振成像检查，如提示为肝硬化的影像学特征，则应行肝组织病理学检查。NRHL早期诊断至关重要，预后与有无门静脉高压密切相关，目前临床尚缺乏有效治疗，应长期随访、定期检查甲胎蛋白和腹部彩色多普勒。