中央型巨大肝癌病的肝中叶切除-医联

主诉病史

【一般资料】患者男，46岁，【主诉】因右上腹隐痛14d就诊。【既往史】该患者既往有乙型病毒性肝炎病史15年。

查体辅查

【体格检查】皮肤、巩膜无黄染，无腹腔积液，右肋缘下触及大小约3cm×5cm无活动性质硬包块。肝功能ChildA级；ICGR15为14%;AFP877μg/L. 【辅助检查】腹部CT检查：肝中叶巨块型肝癌，自肝门区至右膈顶层面，大小约20cm×15cm×10cm;肝门被肿瘤向下推挤，门静脉左支和右后支正常，肝左外叶和右后叶未见癌灶，形态及体积正常；脾脏肿大，脾门血管迂曲增粗（图1）。第二肝门层面见肿瘤侵犯肝中静脉，肝中与肝左静脉汇合处正常，肝右和肝左静脉正常（图2）。CT血管造影检查：肝动脉右前支显著迂曲增粗，为肿瘤的主要供血动脉（图3）。上消化道钡餐造影检查：食管胃底静脉轻度曲张。上述影像学结果显示：患者能耐受半肝切除术，两侧无瘤肝段无代偿性增生，相应出入肝脏管道正常，存在轻度门静脉高压，肿瘤完全占据肝Ⅴ、Ⅷ段和大部分Ⅳ段，兼顾根治效果和术后肝功能衰竭发生率，拟行解剖性肝Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段切除术。图1　腹部CT检查示肿瘤（←）位于肝中叶，并推挤肝门（↑），脾脏肿大，脾门血管轻度迂曲增粗（↓）图2　肿瘤侵犯肝中静脉（←），但肝中、肝左静脉汇合处（↑）完好图3　CT血管造影检查示肝动脉右前支迂曲增粗（←），向肿瘤供血

诊断处理

【处理】 1.3.1　剖腹探查：上腹部反“L”形切口进入腹腔。腹腔内无积液，全肝弥漫性结节型肝硬化，肿瘤及各肝叶情况与影像学检查结果吻合。术中B超检查结果确认拟保留肝段无可见病灶，门静脉左支和右后支通畅，肝右、肝左及肝后下腔静脉无肿瘤侵犯及癌栓，肝中静脉受肿瘤侵犯，但肝中与肝左静脉汇合部位于肿瘤外（图4），确定可完整切除肝中叶。　　1.3.2　游离肝脏：切除胆囊，于肝总管右后方游离肝右动脉，结扎并切断明显增粗的右前支（图5）。将肝右动脉向下牵拉，于肝门部游离、结扎门静脉右前支，保留右后支（图6）。游离并切断肝周韧带，游离肝上及肝下下腔静脉（图7,8），并分别悬吊。图4　术中B超检查示肝右、肝左及肝后下腔静脉完好，肝中静脉被肿瘤侵犯，但肝中与肝左静脉汇合部位于肿瘤外（←）　LHV:肝左静脉；MHV:肝中静脉；RHV:肝右静脉图5　游离肝右动脉（↑）示右前支（←）和右后支（→）图6　靠肝脏侧结扎门静脉右前支（←），保留右后支（→）图7　游离悬吊肝上下腔静脉（←）图8　游离悬吊肝下下腔静脉（←）1.3.3　肝中叶切除：紧贴肝圆韧带右侧切开肝组织，结扎并切断其右侧的全部Glisson鞘（图9）。分别沿镰状韧带右侧和肝右前、右后叶血供分界线切直径为22cm（图12）。病理检查：中分化肝细胞癌，分别于左右及后方肝断面取4块组织均未见癌组织残留。术后行保肝及液体治疗，2周后各项肝功能指标恢复正常后出院。术后1年复查CT:剩余肝脏无新发病灶，脾脏增大，体积与术前相近。患者术后23个月死于肝癌复发及肺转移。开肝实质，进入肝实质深部则交替阻断相应切除侧Glisson鞘，每次阻断10——15min后开放10——15min.在肝中和肝左静脉汇合处结扎并切断肝中静脉（图10）。后方沿尾状叶及肝后下腔静脉前方切开肝组织，腔静脉前方保留薄层肝组织，逐一结扎、切断肝短静脉。移出肝中叶肿瘤，开放肝断面（图11）。检查术区无活动性出血后逐层关腹。图9　沿肝圆韧带切开肝组织，结扎并切断Glisson鞘（←）图10　于肝中和肝左静脉汇合处结扎并切断肝中静脉（←）图11　开放肝断面见肝右静脉（←）和尾状叶（→）图12　切除肿瘤直径22cm结果手术时间为280min,出血量约为1200ml,术中输浓缩红细胞为400ml.切除肿瘤质量为2050g直径为22cm（图12）。病理检查：中分化肝细胞癌，分别于左右及后方肝断面取4块组织均未见癌组织残留。术后行保肝及液体治疗，2周后各项肝功能指标恢复正常后出院。术后1年复查CT:剩余肝脏无新发病灶，脾脏增大，体积与术前相近。患者术后23个月死于肝癌复发及肺转移。

随访讨论

中央型巨大肝癌的特点是肿瘤两侧各有一块肝组织，目前手术切除仍然是其惟一有希望获得根治的方法。当评估其中一侧肝组织能满足术后机体对肝功能的需要时，相应对侧的扩大半肝切除术通常作为首选术式。然而，肝癌患者大多存在不同程度的肝硬化和（或）HBV感染，切除60%——85%肝组织后肝功能衰竭的发生率高达23%.肝中叶切除仅切除40%——60%的肝体积，术后肝功能衰竭的发生率1cm的根治要求，但与半肝或扩大半肝切除术的肝癌患者比较，其术后1、3、5年生存率差异无统计学意义。因此，肝中叶切除应作为根治中央型巨大肝癌较好的一种选择。可切除性评估肝中叶切除最早由吴孟超院士于1965年报道。此后大样本的病例报道较为少见，主要由于此区域解剖结构特殊，需在两个平面离断肝实质，手术操作同时涉及第一、二、三肝门。在肿瘤切除的过程中，必须保证剩余两侧肝脏的出、入肝脏管道完整。肝中叶切除术后残留两个较大的肝断面，术后胆汁漏、出血以及剩余肝脏坏死的发生率最高。解剖性肝中叶切除中肝脏体积损失量约占全肝体积的50%,因此，对肝脏储备功能的要求与半肝切除术相似，一般以ChildPugh评分A级和ICGR15