主诉 病史

患者，男，42岁，因“体检发现肝脏占位2月余”来院就诊。 病史：患者于2月前单位体检发现肝脏占位性病变，病程中感上腹胀，食量减少，无明显腹痛、恶心、呕吐等，无皮肤巩膜黄染。为求进一步诊治遂来我院就诊，复查肝胆胰B超提示：1.腹腔内巨大肿块，与肝左叶分界不清，性质待定，胃肠道来源、后腹膜来源不能完全除外，建议进一步检查 。2.肝回声不均匀，请结合临床 。肿瘤标记物：AFP： 267.01 ng/mL↑，余正常。门诊以“巨大肝癌”收治我科手术治疗，病程中精神可，胃纳可，大便如常，小便如常，体重下降，睡眠好。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，中上腹轻压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，左上腹触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：白细胞 13.5 X10^9/L ↑，红细胞 3.07 X10^12/L ↓，血红蛋白 86 g/L ↓。肿瘤标记物：AFP：267.01 ng/mL↑，CEA：1.74ug/L，CA19-9：3.34KU/L，CA-125：24KU/L。肝肾功能，凝血未见异常。 上腹部CT：左上腹见一巨大肿块，与肝左叶、胃壁分界不清，CT值约38HU，内见低密度坏死区，大小约13*14*14cm，增强见肝动脉供血，病灶渐进明显强化，动脉期病灶内多发增粗、迂曲血管，CT值约肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺尚可，左肾多发结石，右肾尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。1.左上腹见一巨大肿块，与肝左叶、胃壁分界不清，考虑肝脏来源恶性肿瘤，外生型肝癌可能性大。2.左肾多发结石。 超声：腹腔内，肝左叶外侧可见一巨大肿块，与肝左叶紧贴，长径无法测量（自肝左叶外侧至左侧肋下），上下径150mm，前后径约140mm，形态规则，边界尚清，内部回声不均匀，CDFI：周边及内部可见少许血流信号。余肝内回声不均匀，肝内胆管未见扩张。门静脉主干内径 10mm。 胆囊大小形态如常，壁厚 2 mm，胆囊内探及数个稍高回声团附着于囊壁，大小约 5 mm，后方无声影，不随体位改变而移动，胆汁透声好。 胰腺未见明显肿大，未见明显占位，主胰管未见扩张。 脾脏形态大小正常，回声均匀，未见肿大。 双肾形态大小如常，未见积水，未见结石，未见肿瘤。CDFI：未见明显异常血流分布。  

诊断 处理

术前诊断：巨块型肝癌。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行肝癌根治术。开腹后先探查可见左肝第2、3段可见外生性巨大肿块，外向生长，和胃壁粘连严重，符合肝癌外观，决定行肝癌根治肝脏左外叶切除术。术程顺利，术中出血100ml，术毕带管入ICU，标本及淋巴结送病理，术后予对症治疗，恢复佳。术后病理：肝脏大小15*15*8.5cm，切面见一肿块大小14*13*8.5cm，紧贴肝脏包膜，肿块切面灰黄质软呈多结节状，部分区域呈粘冻状。 免疫酶标记结果：肿瘤细胞CK8（弱+），CK18、Villin、HEP-1（+），CK7（少量+），CK19、CK20、AFP、GPC-3（-），CD34（血管+），Ki-67（20%+），HBsAg（-），HBcAg（+） 特殊染色：网状染色（网状纤维+），Masson（纤维+）  病理诊断： 1、原发性肝细胞性肝癌伴坏死，中分化为主，部分为低分化，可见微血管浸润，切缘未见病变累及。 2、癌旁为慢性肝炎G3S3。 术后诊断：肝细胞性癌

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随访 讨论

随访：患者神清，精神可，半流质饮食无不适，大小便正常。查体：神清，气平，心肺无殊，全腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。切口愈合良好。 讨论：此患者术后诊断为巨块性肝癌。巨块性肝癌常为单发性癌块，也可由多个结节汇集而成一大块，有时其邻近有小的散在癌结节；癌块直径一般在10cm以上，有假包膜形成。这个患者肿块直径达到15cm。 此患者术后10天行介入TACE治疗：肝动脉化疗栓塞术，局麻后，穿刺右股动脉置鞘，使用5FRH导管先后选择插管至腹腔干、肝动脉造影，可及少许肿瘤染色，肝左叶为著，供血动脉主要为肝左动脉分支，未及明显动静脉分流，随后微导管超选择插管至肿瘤供血动脉，缓慢注入稀释后的奥沙利铂60mg、拓喜30mg及法码新10mg水溶液，后透视下缓慢注入超液化碘油10ml与法码新10mg制成的乳剂共约2ml，复造影显示碘油沉积可，染色基本消失。术中顺利，术后拔鞘压迫止血，加压包扎，送返病房。肝动脉化疗栓塞术后，建议定期随访。 手术后加做肝动脉化疗栓塞有助于肿瘤患者的生存获益，因为肝癌的化疗相对疗效一般，而局部化疗切实可行，另外针对这个患者的术后治疗大家有没有更好的建议？