呕血、排黑便3天的死亡-医联

主诉病史

【一般资料】患者周某某，女性，49岁。【病史】呕血、排黑便3天现病史3天前呕吐鲜红色血，1-2次/日，每次约30-50ml，无血块，排黑色稀便及暗红色血便，1-2次/天，约100-150ml/日，伴头晕、乏力，上腹轻度闷痛不适，未治疗。入院前4小时，再发呕吐鲜红色血数次，总量约1000ml，伴头晕、乏力、心悸、出冷汗，由120急送入院。2年前外院诊断“肝硬化”

查体辅查

【体格检查】 T：38.9℃，P：116次/分，R：22次/分，BP：40/20mmHg，昏迷状态，被动体位，全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率116次/分，律齐，无杂音，脉细弱。腹平软，上腹腹壁静脉曲张，腹部压痛、反跳痛等无法判断，肝脾肋下未及，移动性浊音（±），肠鸣音约9次/分。肌力、肌张力正常。【辅助检查】急查心电图：窦速；血常规：Hb42g/L；急诊8项：BUN8.16mmol/L，Cr182.6umol/L，钙1.88mmol/L，阴离子间隙27.36mmol/L，CO2结合力6.88mmol/L；PT（血浆凝血酶原时间）42.4秒，APTT（活化部分凝血酶原时间）56.2秒，INR（国际标准化比值）4.9。

诊断处理

【入院诊断】上消化道大出血，失血性休克，肝硬化【治疗】诊治经过患者18：00入院，迅速予补液扩容，三路输液，其中两路分别是“生长抑素”3mg，维持12小时，“脑垂体后叶素”90单位，维持12小时；“巴曲亭、泮托拉唑、VitK1、阿托莫兰”等；一开始扩容用了1500ml左右液体。19：00血压70/40mmHg，神志不清19：30神志恢复，体温38度，血压96/56mmHg，先输浓缩红细胞2单位20：10有诉胸闷，予“消心痛”舌下含服后缓解22：00输血结束，开始加用“碳酸氢钠、菌必治、甲硝唑、葡萄糖酸钙”22：00排尿100ml22:30出现寒战，体温38.4度，予以“非那根”镇静，症状缓解，遂将输血推后。之后患者未排尿，仍诉口干较前加剧，考虑循环血量仍不足，扩容仍不够，再予5％GNS1000ml，快速滴注。次日00：00体温39.4度，BP116/58mmHg，予以“复方氨基比林”退热。2：00的时候排尿200ml，T37.5度，BP120/63mmHg3：00开始输血浆200ml，3：20患者诉肝区疼痛，较剧烈，BP90/51mmHg，予“强痛定”止痛20分钟未见明显缓解3：45突发呼吸、心跳微弱，并迅速出现呼吸、心跳停止，抢救无效死亡。

随访讨论

一、休克问题：休克系各种强烈致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理过程。休克失代偿期都有血压降低，没有休克失代偿仍然血压正常的。本例中，该患者入院时血压40/20mmHg，且神智昏迷，休克失代偿诊断明确。诊断依据：1、患者血压低，40/20mmHg；2、全身皮肤粘膜苍白、黄染，皮肤湿冷；心率116次/分。3、实验室检查：重度贫血。二、血压降低问题，可能的原因：1、肝硬化上消化道出血导致血容量急剧减少；2、消化道穿孔并发急性腹膜炎，感染性休克？3、急性心力衰竭，泵休克致心排出量下降？4、酸中毒，微循环衰竭？5、肝硬化失代偿功能性肾功能衰竭？6、弥漫性血管内凝血（DIC）？血液丢失并非是导致本患者的唯一因素，可能合并泵休克、DIC、酸中毒等原因。三、微循环变化：该患者入院时，患者血压40/20mmHg，已属于休克失代偿期，微循环表现为①乳酸增多：微循环持续的缺血缺氧，无氧酵解增强可使乳酸堆积。在酸性环境中，微动脉和毛细血管前括约肌对儿茶酚胺耐受性较差，而微静脉对酸中毒耐受性较强而松弛不明显，故引起多灌少流；②组胺增多，可扩张毛细血管前阻力，和收缩毛细血管后阻力，加重微循环的瘀血状态；③激肽增多；④腺苷增多；⑤白细胞的附壁与嵌塞使毛细血管后阻力增加。最终的结果是导致心输出量的降低、动脉血压急剧下降、心脑供血减少。在治疗的过程中，患者略有好转，但随即急剧恶化，最终导致死亡，属于微循环的衰竭。此期的主要变化是:①毛细血管前后阻力均降低；②真毛细血管内血液瘀滞；③微循环麻痹；④广泛的微血栓形成，DIC形成。结果导致出血、多脏器衰竭及全身炎症反应综合症,最终导致患者死亡。四、器官功能:该患者可能存在的器官功能障碍主要可能为：1、心力衰竭2、呼吸衰竭3、肝功能衰竭4、功能性肾衰5、DIC6、微循环衰竭7、脑干功能衰竭五、死因：该患者的诊断主要考虑：1、肝硬化？上消化道出血急性失血性休克2、急性消化道穿孔感染性休克？3、急性心力衰竭？4、肝功能衰竭功能性肾衰？5、DIC？6、贫血性急性心肌梗死？