2型糖尿病并局限性硬皮病-医联

主诉病史

患者男，42岁，教师，因“发现血糖升高5年余，左大腿疼痛4天”入院。患者于2006年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿、多食，体重下降6kg，查空腹血糖18.9mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，后服用口服降糖药物（二甲双胍片，格列美脲片），血糖控制差；2011年2月在本院住院后改用诺和灵30R降糖至今，血糖控制尚可；4天前，患者无明显诱因出现左大腿肿胀疼痛，伴有发热寒战、多汗、纳差，最高体温39.5尤，无咳嗽、咳痰、皮疹、尿频、腰痛、腹痛、盗汗、头痛等症状，后在当地县人民医院就诊，给予头孢霉素（具体药物不详）后体温下降不明显。今为求进一步诊治来本院就诊。既往史：否认高血压病、冠心病；否认糖尿病或风湿性疾病家族史；否认药物及食物过敏史，否认外伤、手术、输血史，无烟酒嗜好，无化工原料或重金属等毒素接触史。

查体辅查

查体：体温36.8℃（院外已用退热剂），脉搏72次/min，呼吸17次/min，血压125/80mmHg（双上肢，1mmHg=0.133kPa），身高1.82m，体重80kg，体重指数24.15kg/m2，神志清楚，颈软，双侧甲状腺未及肿大，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率72次/min，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，右下肢不肿，双足背动脉搏动可，左大腿有轻度肿胀，皮肤硬实，无脱屑、溃烂等皮损，屈髋、屈膝活动轻度受限，髋关节、股外侧皮肤有压痛，皮肤质地坚韧，皮温升高，无发红和波动感，双下肢皮肤可见散在色素沉着，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

出院诊断为：（1）2型糖尿病并皮肤病变、软组织感染、肺部感染；（2）左髋部感染；（3）电解质紊乱；（4）低蛋白血症；（5）局限型硬皮病；（6）冠心病，心律失常，频发房早，心功能II级。出院继续诺和灵30R降糖，抗硬皮病治疗（泼尼松片减至7.5mg/d，长期维持；甲氨喋呤片每周1次，口服2.5mg/次），建议患者随诊，定期复查血常规、肝肾功能、血沉。2个月后电话随诊，患者自诉左大腿现无肿胀，仅有髋关节中-重度活动后轻度不适。

随访讨论

糖尿病的皮肤损害表现多样，如黑棘皮、类脂质渐进性坏死、糖尿病性大疱等。其中皮肤增厚、硬化并不多见，其鉴别诊断需考虑糖尿病性硬肿病（diabeticScleredema或scleroderma-likelesion/syndrome），但多为对称改变，多见于颈肩、后背、面部如见四肢末端，又称糖尿病性指/趾端硬化（diabeticsclerodactyly），且多为1型糖尿病，儿童多见。然而，本例患者为成年人的单侧肢体近端皮肤硬化，有左髋关节受损，有2型糖尿病病程5年，血糖控制差，本研究诊断为局限性硬皮病，国外报道多为1型糖尿病患儿合并局限性硬皮病，成年人2型糖尿病合并该病报道甚少。局限性硬皮病（localizedscleroderma），又称硬斑症（morphoea），具体发病机制尚未明确，多由自身免疫、感染、创伤、药物有关，可单独损害皮肤，也可以损害关节、神经、血管，甚至内脏（肺脏、肾脏、发展成系统性硬皮病），需和系统性硬化病、嗜酸性粒细胞性筋膜炎，后者血中嗜酸性粒细胞增多易于鉴别，笔者在文献复习基础上，将糖尿病并皮肤硬化鉴别总结如表1。