重度低血糖的诊断和鉴别-医联

主诉病史

患者女，45岁，因“发作性心悸、出汗、手抖半个月”入院。既往子宫肌瘤病史3-4年。半个月前无明显诱因于夜间出现心悸、出汗、手抖症状，当时未测血糖，进餐后症状可缓解，患者未予重视。1周前患者偶测指血血糖2.5mmol/L，静脉空腹血糖1+mmol/L（未见化验单），为预防低血糖症状，开始于餐前及睡前加餐。3天前患者就诊于我院，查空腹血糖2.2mmol/L，同时查胰岛素46.62uIU/ml（2.73-27.39），C肽6.04ng/ml（1.43-5.72）。

查体辅查

入院后查：身高152cm，体重66.5Kg，BMI 28.7kg/m2，随机血糖6.0mmol/L，HbA1C5.6%。3月30日测血糖2.7mmol/L，胰岛素72.33uIU/ml，C肽7.08ng/ml。3月31日测血糖2.80mmol/L，胰岛素119.41uIU/ml，C肽8.02ng/ml。胰岛功能测定：血糖在0、30、60、120、180、240和300min分别是3.8、11.3、13.9、13.1、8.9、3.3和1.4mmol/L；胰岛素在0、30、60、120、180、240和300min分别是13.87、83.51、109.2、132.93、153.22、134.84和115.20uIU/ml；C肽在0、30、60、120、180、240和300min分别是4.27、10.25、10.8、11.46、12.28、9.11和8.42ng/ml。皮质醇450.88ng/ml，IAA>100、TG-Ab293.20IU/ml均阳性。患者为了防止低血糖10天体重增加10斤左右。

诊断处理

诊断：自身免疫性低血糖？胰岛细胞瘤？糖尿病前期？肥胖症。患者低血糖多发生于夜间，入院后有3次低血糖症状：3月30日18:00指血血糖2.4mmol/L，3月31日02:00指血血糖2.8mmol/L，4月01日10:40（胰岛功能5小时）指血血糖1.4mmol/L，予进餐后症状迅速缓解。

随访讨论

患者诊断低血糖症明确，符合低血糖症诊断的3个条件：①发病时有低血糖症候群；②进食糖类或碳水化合物能缓解；③在低血糖发作时获得血糖值＜2.8 mmol/L。引起低血糖的原因：首先明确是否有药物干预，患者既往无致低血糖的用药史，在排除药物引起的低血糖后，再看出现低血糖时胰岛素的水平，是高胰岛素血症引起的低血糖，还是正常或者偏低胰岛素的低血糖，在正常情况下，机体血糖＜2.8mmol/L时胰岛素就几乎停止分泌了，因此当血糖＜2.8 mmol/L时，如果胰岛素测定的对应值＞6uIU/ml，就为高胰岛素血症。还可计算胰岛素和血糖的比值，当其＞0.3以上时，说明低血糖与胰岛素高分泌有关。该患者在各点位的胰岛素及C肽水平均高，导致高胰岛素血症的原因需要鉴别糖尿病前期、自身免疫性低血糖还是胰岛细胞瘤或增生。因为该患者的HbA1c仅为5.6%，说明该患者血糖并不高，而且该患者的肥胖病史中也强调与患者的预防性进食有关，因此基本可以排除糖尿病前期。以下鉴别自身免疫性低血糖和胰岛细胞瘤（或胰岛细胞增生）。