发热肺部感染伴-医联

主诉病史

【一般资料】男性，6岁，退休职工【主诉】间断咳嗽伴发热10天入院。【现病史】患者于入院前10天无明显诱因出现咳嗽、偶有咳痰,痰为白色黏痰,不易咳出,伴发热,当时测体温39.0摄氏度,无胸痛、气短、寒战、盗号,呈就诊于当地卫生院给予药物(具体不详)治疗,症状无绣解为求进一步诊治遂来我院就诊,门诊胸片示:支气管炎,故以“肺部感染”收入院。自发病以来精神、饮食差,睡联可,大小便正常,近期体重无明显变化。【既往史】既往史:高血压病史6年,最高达160/90mmHg,平时口服“寿比山·1片/日冶疗,控制可;2型糖尿病病史5年,平时口服“二甲双胍片·0.25g·2次/日;消渴丸4粒,2次/日”;否认冠状动脉粥样硬化性心脏病史,否认肝炎、结核等传染性疾病,无外伤、手术及输血史,无药物及其他食物过敏史,预防接种史不详。

查体辅查

【查体】 T:36·℃、P:92次/分、R:20次/分、BP:122/69mmHg·神清语利,查体合作,呼吸平稳,口唇无紫绀,颈软,甲状腺不大,两肺呼吸音粗,两肺可闻及干性啰音,心界不大,心率92次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软,无压痛反跳痛及肌紧张,无包块,肝脾未触及,腹叩诊鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠鸣音正常,双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。【辅助检查】胸部x光片:支气管炎。

诊断处理

【初步诊断】 1.肺部感染·2.2型糖尿病·3.高血压2级(高危) 【鉴别诊断】肺癌·多无急性感染中毒症状,有时痰中带血丝。血白细胞计数不高,若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎,经抗生素治疗后炎症消退,肿瘤阴影渐趋明显,或可见肺门淋巴结肿大,有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散,或暂时消散后于同一部位再出现肺炎,应密切随访,对其中有吸烟史及年龄较大的患者,更需加以注意,必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检査,以免贻误诊断。【诊疗经过】 1.给予内科Ⅱ级护理,低脂低糖饮食,静点头孢他啶抗感染、溴乙新祛痰、清开灵清热解毒等治疗。【临床诊断】 1.肺部感染·2.2型糖尿病·3.高血压2级(高危)

随访讨论

患者不能排除为支原体感染或衣原体感染引起肺炎，入院后进一步完善肝功、肾功、血沉、肺炎衣原体、肺炎支原体结核抗体等检查,待检查结果回报后进一步调整治疗