反复发热原因待查：肺部感染？支架感染？-医联

主诉病史

患者男，60岁，因"腹主动脉瘤支架术后伴发热4周" 门诊入院。病史特点及入院时情况： 1.老年男性，慢性病程。 2.患者自述4周前因发现腹主动脉瘤到我院住院，并行腹主动脉瘤覆膜支架植入术，术后自觉腹胀减轻，腹部搏动感减轻，但术后出现发热，体温最高达39°C，时有咳嗽、咳痰，偶有畏寒，考虑合并"肺炎"，先后予哌拉西林他唑巴坦及头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗，经治疗体温可下降至正常，经治疗病情好转于2016-12-27带药出院，出院后按医嘱服药，12月28日开始再次出现发热，伴畏寒，无明显咳嗽、咳痰，无鼻塞、流涕，无腹痛、腹泻，体温39°C左右，自服"布洛芬、小柴胡"等治疗效果不佳，近两日合并恶心、呕吐胃内容物，无呕血、黑便，现为进一步诊治到我院门诊就诊，拟"发热查因"建议住呼吸内科，患者因行腹主动脉术后要求在我科住院，将病情详细告知，仍坚持，拟"腹主动脉瘤术后、发热查因"收住我科。 3.既往多次在我院住院治疗，诊断有"1.腹主动脉瘤覆膜支架植入术 2.高血压病2级（很高危组） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病（前降支狭窄病变） 4.2型糖尿病 5.社区获得性肺炎 6.上消化道出血 7.痛风性关节炎 8.慢性肾功能不全（代偿期）"，经治疗好转出院。有"食管炎性增生隆起物、真菌性食管炎、慢性胃炎、轻度贫血"病史。有高脂血症、腔隙性脑梗及后循环缺血病史，有肝吸虫、青光眼病史，曾我院住院治疗（具体不详）。否认重大外伤、输血史，否认乙肝、肺结核等传染行疾病，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

体格检查：T38.6℃，P86次/分，R20次/分，BP96/68mmHg。精神差，神志清醒。皮肤无黄染。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。心界不大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，上腹部可触及一约4*4cm大小包块，有搏动性，表面光滑。搏动与心跳一致，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛，肝脾触诊未及，无振水音，肝脾及双肾区无叩痛，移动性浊音（-）。双下肢无水肿，关节无红肿热痛，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

血气分析:pH 7.472 ↑、Hct 27 %↓、Hb. 73 g/L↓、SO2% 90.9 %↓、PCO2 27.6 mmHg↓、BEecf -3.4 mmol/L↓、TCO2 20.9 mmol/L↓、HCO3- 20.1 mmol/L↓、O2CT 9.4 mL/dL↓、O2CAP 10.1 mL/dL↓、P50 22.8 mmHg↓、RI 0.40 ↓。血细胞分析:*WBC 4.27 ×10^9/L、NEUT% 55.20 %、*RBC 2.58 ×10^12/L↓、*HGB 68 g/L↓、*PLT 204 ×10^9/L。生化检验:GLU 8.1 mmol/L↑、UA 607 umol/L↑、Urea 8.6 mmol/L↑、Creat 168 umol/L↑、CysC 3.00 mg/L↑、Ccr 22. ml/min↓、β2-MG 14.02 mg/L↑、P. 0.78 mmol/L↓。急诊心肌标志物:CK 30 U/L↓、LDH 182 U/L↑。凝血六项:APTT 39.9 秒↑、Fbg. 5.5 g/L↑、D-Dimer 2390.0 ug/L↑。风湿三项:CRP 72.8 mg/L↑。免疫球蛋白及补体:IgG. 6.80 g/l↓。肿瘤标志物阴性。糖化血红蛋白三项:HbA1c 7.80 %↑。血脂检验:CHOL 2.24 mmol/L↓、HDL-C 0.47 mmol/L↓、LDL-C 1.28 mmol/L↓、ApoAI 0.68 g/L↓、ApoB 0.72 g/L↓、ApoAI/ApoB 0.94 ↓、LPa 102.00 mg/dl↑、hsCRP 38.20 mg/L↑。多次血培养、血酮体、淀粉酶、N末端B型钠尿肽前体、甲功、疟原虫检查未见明显异常。心脏彩超：三尖瓣轻度反流左室功能正常。肝功能检验:IBil 1.60 umol/L↓、GGT 77 IU/L↑、TP 57.0 g/L↓、GLOB 19.3 g/L↓、PA 126 mg/l↓。红细胞沉降率(仪器法):ESR. >140 mm/h↑。餐后2小时血糖:OGTT-2h 10.0 mmol/L↑。血清葡萄糖、呼吸道感染病原体11项联合检测、抗中性粒细胞胞浆抗体、抗心磷脂抗体测定(ACA)、GBM谱、抗核抗体测定(ANA)(间接免疫荧光法)、细菌毒素检测、肥达氏反应未见明显异常。尿液检验: 12.10 ul↑、 35.40 ul↑、 0.91 ul↑、Pro +1 0.5 g/l异常、BLD +1 0.6 mg/L异常。粪便检验未见明显异常。细菌抗体测定(结核杆菌):TB-Ab 阳性(+) 异常。T-SPORT试验阴性。疟原虫检查未见明显异常。胸部CT检查：1.考虑两肺炎症（轻度）2.两肺上叶膈旁肺气肿。与前片对比，两肺病灶所见较前相仿。呼吸内科会诊意见：患者诊断肺炎成立，但肺CT提示右肺病灶大部分吸收，故发热仍不能排除肺外其他原因，注意排除肺结核及血液病等，可考虑行骨髓穿刺术。骨穿结果：消耗性贫血骨髓象。

随访讨论

讨论：患者发热原因未明，使用经验性多种抗生素用药后仍反复发热，请各位予以指导。