记一个脑梗塞延髓背外侧综合征的病人-医联

主诉病史

主诉：左侧肢体活动障碍5天，吞咽困难3天。现病史：5天前无诱因出现左侧肢体活动障碍、言语不清，左侧上肢不能抬起，不能行走，无头痛、恶心、呕吐，无头晕、耳鸣、视物旋转，无发热、肢体抽搐等，即就诊于鹤壁煤矿总医院，行头颅CT（2016、09、30 鹤壁煤矿总医院）示：左侧基底节区腔隙性脑梗塞，给予输液治疗（具体不详），1小时后症状明显缓解，言语流利，肢体活动正常；3天前出现吞咽困难、声音嘶哑，吐大量白色粘稠状痰液，伴发热，体温最高达39.2℃，鹤壁煤矿总医院给予输液治疗（具体不详），体温控制欠佳，吞咽困难无明显好转，现为求进一步诊疗来我院，门诊以“脑干梗塞”为诊断收入我科。发病来，神志清，精神欠佳，3天来未进食，小便正常，大便3天未排，体重无明显变化。

查体辅查

体格检查: 一般情况尚可，左上肢皮温较低，未触及桡动脉搏动，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，心脏听诊无明显异常。神经专科检查：神志清，精神欠佳，言语含糊，左侧瞳孔2.5mm，右侧3.0mm，饮水呛咳，吞咽困难，发音障碍，左侧软腭上抬无力，右侧软腭上抬充分，悬雍垂右偏，伸舌稍左偏，全身深浅感觉无异常。右下肢肌力4级强，右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，左侧较右侧稍强，左侧夏达克征阳性。

诊断处理

1 卧床休息，避免头颈部活动和声光剌激。 2 控制眩晕、止吐，减轻患者痛苦和缓解紧张情绪。 3 溶栓治疗：最佳治疗时间窗是在发病后6小时内，特别是发病3小时内，对于超过6小时的患者可综合分析多方面条件，根据病情适当放宽溶栓治疗的时间窗。方法是：给予尿激酶(50～250)×104 IU静滴,之后立即给予20%甘露醇250 ml静滴,视病情决定用药时间,一般3～7日逐步停用,可同时给予制酸及胃黏膜保护剂预防出血。溶栓后24小时内不给予抗血小板聚集药,血压过高者可适当服降压药。 4.抗血小板，调脂治疗，5营养脑神经

随访讨论

患者言语逐渐清晰，饮水呛咳症状好转，肢体无力症状好转后出院，回家后遵医嘱口服药物及康复治疗，一月后来院复查症状基本消失，治疗有效。