主诉 病史

患者男 年龄：61岁 　　主诉：右侧肢体感觉异常伴吞咽困难3天； 现病史：患者于3天前无诱因出现右侧肢体感觉异常，自觉发热感，伴吞咽困难，无明显呛咳，略头晕，无意识障碍，无耳鸣及视物模糊，无恶心及呕吐，无肢体活动障碍，睡眠尚可，二便正常。 　　既往史：高血压病史10年，最高血压：180/100mmHg，自行口服施慧达，血压控制尚可。否认糖尿病病史。 　　

查体 辅查

查体：体温36.0℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压180/100mmHg。步入病房，查体合作。皮肤巩膜无黄染，心率80次/分，律齐，无病理性杂音。神经系统专科查体：神志清楚，言语欠流利，记忆力、计算力、定向力正常，双瞳孔同大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏，眼球各方向运动灵活，无眼震及复视，双侧鼻唇沟对称，咽反射减弱，伸舌居中，四肢肌力5级，肌张力正常，肱二头肌、肱三头肌肌腱及膝反射、跟腱反射均对称，共济运动检查未见异常，左侧面部及右侧肢体痛觉减退，Hoffmann征L（-），R（-），病理征：Babinski征L（-），R（-），颈无抵抗，Kernig征（-）。 辅助检查：头颅磁共振：多发腔隙性脑梗塞，其中左侧延髓近期梗塞灶。心电图：窦性心律 左室高电压，T波异常。

诊断 处理

诊断：1.脑梗塞 2.高血压病3级 极高危组 治疗：给予常规抗血小板、改善循环、营养神经、降压、调脂治疗。

随访 讨论

患者既往有高血压病史，本次发病表现为不全延髓背外侧综合征，考虑与小脑后下动脉变异较多有关。经治疗患者病情逐渐好转。