左下肢血栓性（深支）静脉炎-医联

主诉病史

【主诉】患者男性，58岁，广东人，工人。于1980年8月28日因反复发热9个多月，双下肢肿痛2个月入外科住院。【现病史】自1979年11月起持续不规则发热，一般38℃左右，最高达39℃。两个多月来右下肢肿痛，不能行走，在当地治疗后逐渐缓解，近两天来左下肢有突然发生肿痛。起病以来体重减轻，面色变苍白，食欲时好时差，大小便正常。【既往史】平素体健，嗜烟酒。30年来有皮肤结节病史。

查体辅查

【体检】体温37.8℃，血压110/70mmHg,消瘦、贫血面容。皮肤及巩膜无黄染，无皮疹，有"多发性皮肤脂肪瘤".腹股沟淋巴结花生米大，可移动，其余浅淋巴结未扪及。甲状腺无肿大，心肺未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，未未扪及腹部包块，肝脾未扪及，肛门未检。左下肢自大腿根部至足部普遍肿胀，皮肤稍呈紫红色，温度略低，无指压性水肿，大隐静脉略扩张及变硬，其余浅支静脉未见扩张，大腿内侧压痛明显，足背动脉及股动脉搏动良好。【实验室检查】 8月28日：红细胞2.68×1012/L;白细胞10×109/L,,中性90%,淋巴9%,单核1%;血红蛋白73g/L.9月4日：凝血时间7min.9月24日：；白细胞13×1012/L,中性84%,淋巴10%,单核3%,嗜酸3%;血小板206×109/L.10月16日：红细胞2.92×1012/L;白细胞20.6×109/L,,中性94%,淋巴4%,单核2%;血红蛋白89g/L;血小板206×109/L;血沉117mm/h.10月10日：血球压积38%.尿液检查：8月28日：蛋白±，白细胞2-4/高倍；10月15日：蛋白±，糖+,红细胞0-1/高倍，白细胞2-4/高倍，颗粒管型1-2/低倍，10月18日：蛋白+,红细胞0-1/高倍，白细胞6-12/高倍，颗粒管型10-15/低倍，胆红素阳性，尿胆原微量。血液化学：10月23日：血糖5.6mmol/L;10月15日：胆固醇3.54mmol/L;10月16日：非蛋白氮26.42mmol/L（14.5-25mmol/L）；二氧化碳结合力57.9mmol/L,淀粉酶8单位，纤维蛋白原4.3g/L;10月17日：白/球蛋白=2.5克/4.7克=0.5/1,血清蛋白电泳：白蛋白26.6%,α16.2%,α215.6%,β17.2%,γ34.4%;10月18日：碱性磷酸酶20KA单位，乳酸脱氢酶780单位，血清谷草转氨酶134单位，脑絮（-），锌浊10单位（2~12）单位。10月22日作骨髓检查：早幼粒6.5%,中性粒细胞见中毒颗粒。意见：类白血病反应。

诊断处理

【诊断】拟诊为左下肢血栓性（深支）静脉炎。【治疗】给予抬高患者、理疗、肌注青、链霉素、毛冬青等处理，未见好转。9月3日见阴囊及左侧腹壁亦肿胀发紫。9月5日起给予肝素及强的松治疗，患肢及腹壁肿胀渐好转，至9月17日停用肝素。但仍有持续低热。10月6日下午给氨苄青霉素，注药后觉头晕无力，该晚起床时曾跌倒地上，次日发现呈左侧不完全偏瘫，神智仍清醒。眼底检查，视网膜血管轻度痉挛。内科会诊，拟脑血栓形成，给予静脉滴注低分子右旋糖酐。10月9日，诉心前区痛，头痛，头痛。即做心电图检查，为窦性心律，左室肥厚兼劳损，未见心肌梗死或明显冠状动脉供血不足表现。床边胸片检查，呈主动脉型心脏，双肺未见器质性病变。此后几天患者仍诉头痛、胸痛剧烈，烦躁不能入睡，且意识渐转为模糊。10月13日曾用肝素6259单位静注，出现全身皮肤潮红，腹部皮肤出血点，同日转内科治疗，患者呈嗜睡状态，唤之不醒，左侧偏瘫，其余体检与入院时同。转内科后，频频呃逆及呕吐，吐出咖啡样液体。脉搏渐加快，呼吸浅速，有痰鸣，昏迷日益加深。10月17日发现巩膜黄染，肝大在右肋缘下3厘米，脾大在左肋缘下1.5厘米，右侧乳房发育。10月20日，血压下降至80/50mmHg,瞳孔不等大（右>左），呈潮式呼吸。10月21日两肺慢布湿罗音，呼吸深长。10月22日清晨呼吸心跳停止，抢救无效死亡。1、反复发热9个多月，38~39℃2、双下肢肿痛2个月，左下肢自大腿根部至足部普遍肿胀3、体重减轻，面色苍白4、30年来有皮肤结节病史5、腹股沟淋巴结花生米大6、9月3日见阴囊及左侧腹壁肿胀发生7、10月7日左侧不完全偏瘫→嗜睡、昏迷8、心电图示左室肥厚兼劳损，两肺湿罗音9、10月17日发现巩膜黄染，肝大在右肋缘下3厘米，脾大在左肋缘下1.5厘米10、10月22日死亡（54天）病例的最后诊断是什么？应与哪些疾病相鉴别？

随访讨论

1、反复发热9个多月，38~39℃2、双下肢肿痛2个月，左下肢自大腿根部至足部普遍肿胀3、体重减轻，面色苍白4、30年来有皮肤结节病史5、腹股沟淋巴结花生米大6、9月3日见阴囊及左侧腹壁肿胀发生7、10月7日左侧不完全偏瘫→嗜睡、昏迷8、心电图示左室肥厚兼劳损，两肺湿罗音9、10月17日发现巩膜黄染，肝大在右肋缘下3厘米，脾大在左肋缘下1.5厘米10、10月22日死亡（54天）病例的最后诊断是什么？应与哪些疾病相鉴别？