左房巨大血栓致患者长时间昏迷抢救成功-医联

主诉病史

【一般资料】患者，女，65岁，70kg。【主诉】因“二尖瓣置换术后7年，心慌、气短4个月”入院。

查体辅查

【查体】双肺呼吸音粗，心尖部闻及隆隆样舒张期杂音；ECG示心房纤颤；心脏彩超：二尖瓣位人工机械瓣置换术后，左心房、左心耳血栓，肺动脉高压（轻度）。

诊断处理

【诊断】风湿性心脏病，二尖瓣置换术后再狭窄，左心房血栓、肺动脉高压、心房纤颤。【治疗经过】 2013年4月11日拟在全身麻醉心肺转流下行二尖瓣置换、左心房、左心耳血栓清除术。7：50患者入手术室后，突发意识丧失、全身强直和抽搐。立即给予面罩吸氧，开放静脉通路。BP120/70mmHg，HR180～210次/分，RR15次/分，SpO298%。1min后抽搐自行停止，检查发现患者瞳孔等大等圆，对光反射正常，左侧巴彬斯基征阳性，舌咬伤，尿失禁。考虑脑栓塞，手术暂停。15min后，患者BP降至80/60mmHg，HR150～160次/分，SpO293%，随之泵入盐酸胺碘酮10～27μg·kg-1·min-1。多巴胺和多巴酚丁胺混合液20～30μg·kg-1·min-1。BP继续下降，给予多巴胺和多巴酚丁胺混合液50～60μg·kg-1·min-1。肾上腺素0.48～0.57μg·kg-1·min-1，去甲肾上素0.57μg·kg-1·min-1。BP继续下降至55～67/30～40mmHg。9：30患者出现缓慢深大呼吸，瞳孔散大，无尿，双肺布满湿性哕音，给予氯化琥珀胆碱80mg、芬太尼0.1mg，快速诱导气管插管，行机械通气.有粉红色泡沫痰从气管导管溢出，立即吸痰处理，呼吸模式为容量控制通气，PEEP10cmH2O，RR16次/分，VT500ml，I：E=1：2，FiO280%，PETCO235～40mmHg，静推呋塞米20mg。急查血气：pH7.10，BE-9.9mmol/1，PaCO240mmHg，PaO280mmHg，滴注5%NaHCO3溶液200ml。至15：10，患者BP80/60mmlHg，HR125次/分，尿量增至30ml/h，瞳孔有所恢复，听诊双肺仍布满湿性哕音。考虑二尖瓣机械梗阻的可能性大，决定手术。术中芬太尼、哌库溴铵、咪达唑仑间断静推维持麻醉。术中见左心房、肺静脉开口、二尖瓣机械瓣及左心耳布满血栓，大块血栓约92×79mm嵌入二尖瓣口位，行血栓清除，二尖瓣置换术，手术过程顺利，首次停心肺转流，BP不能维持，辅助主动脉内球囊反搏（IABP）治疗，停心肺转流。手术历时13h55min，术毕带呼吸器安返ICU。持续泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液30μg·kg-1·min-1。肾上腺素0.27μg·kg-1·min-1，辅助IABP加强心功能治疗，BP92～115/50～65mmHg，HR128～135次/分，双肺呼吸音粗，可闻及水泡音，心脏听诊无病理性杂音，维持尿量80～120ml/h，SpO293%。

随访讨论

术后随访，患者于术后第1天3：00清醒，四肢活动可，仍给予呼吸机控制呼吸，持续泵注多巴胺和多巴酚丁胺混合液20μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.12μg·kg-1·min～，BP维持108～132/70～80mmHg。术后第4天后逐渐停用肾上腺素，多巴胺、多巴酚丁胺逐渐减至7～8μg·kg-1·min-1，BP维持在100～112/60～70mmHg。术后第7天，患者心、肺、肾功能逐渐好转，拔出气管导管，术后第21天患者出院。