主诉 病史

葛根芩连汤治“喘而汗出”析疑 作者/赵焕东、张玉珂 宋本《伤寒论》34条：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根芩连汤主之。”本条文似属方证不符，有待商榷。 综观《伤寒论》注释，历代医家认识有如下种种： ①太阳病，桂枝证，误用下法，损伤了肠胃，邪热内陷，下迫大肠而为利，因肺与大肠相表里，上熏于肺则喘，外蒸体表而汗出。 ②脉促、喘而汗出为表邪未解故。 ③认为本条是误用下法后所出现的里虚寒证，气喘是由中虚气逆而上，而正气又欲托邪外出所致，应用桂枝人参汤主之。 ④原文有误，此条当为：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，葛根汤主之；喘而汗出者，表已解也，葛根芩连汤主之。” 众说纷纭，仁智各见。验之临床，葛根芩连汤治湿热利初起，效果卓著，但治喘而汗出实属罕见。 经云：“诸气膹郁，皆属于肺。”只有邪热陷肺，方能作喘；呼吸道感染伴下利者有之，但直须治疗气管、肺的炎症，下利自止；说喘而汗出为表邪未解，更为牵强，如是，63条的汗出而喘用麻杏甘石汤应如何解释？若为喘利交作，汗出虚脱之证，桂枝人参汤恐难于救逆；至于视为两证，葛根芩连汤治喘而汗出实非所宜。 凡此种种皆随文附会，主观臆断，令人费解。从葛根芩连汤的药物组成分析，葛根辛凉解表清热、升阳举陷，芩、连苦寒清热、燥湿厚肠，甘草甘缓和中，四药均为阳明经药，互相配伍以燥湿止泻，若用以治喘而汗出恐难所及。 余认为本条是太阳病桂枝证误用下法后的两种变证： 一为下利脉促，葛根芩连汤正为的对之方；另是喘而汗出。 其病机与162条（编者按：这是63条吧）“下后不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤”无异。再看仲景的习惯笔法，若干证后用一“者”字而以某汤主之，本条连用两个者而用两汤无疑。 故此条应是：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，葛根芩连汤主之；喘而汗出者，麻黄杏子甘草石膏汤主之。 ——国医论坛1994年第2期（总44期） 谈葛根芩连汤治喘 作者/阎艳丽、刘泽英 《伤寒论》34条指出：“太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。”该条主要讲桂枝汤证误下，致下利不止喘而汗出的证治。历代医家在治利方面对该方颇为重视，应用十分广泛。 笔者认为原文之“喘”亦不可忽视，本方证虽肠热下迫下利，但鉴于肺与大肠互为表里，邪热熏蒸于肺则喘。该方既清肠热，又撤肺热，肠热清，利自止，肺热肃，气自降，尤妙于葛根，不仅外解肌热，鼓舞肠胃清阳上升而止利，且能升津舒经，滋养筋脉，缓和支气管平滑肌痉挛而止喘(王琦著《伤寒论讲解》河南科技出版社1988)。 葛根舒缓解痉之能，从仲景治疗太阳病项背强几几和太阳痉病即可得到说明，而且近年来大量临床实践已证实该品确有解除肌肉痉挛之效。笔者临床体会凡肺与大肠并存之热致喘，用之多收显效。葛根黄芩黄连汤治利治喘均应重视，从某种意义上说，该方在喘疾治疗中仍不失一有价值的经方。兹举儿科病案1例，以资说明。 王X，男，1岁6月。1986年12月18日诊。患儿主因咳喘15天，加重1天入院。查T37.51℃，R45次/分，P160次/分，急性病容，呼吸困难，咳喘明显，呈三凹征。双肺满布哮鸣音，呼气时间延长。胸透支气管肺炎，WBC13.3X109/L，N0.60，E0.10，L0.30，嗜酸细胞计数1144/mm3。入院后曾经给予红霉素、庆大霉素治疗效果不佳，后给予非那根、氨茶碱、异丙嗪等药物治疗，喘息稍有减轻，但两肺痰鸣音较前增多，并出现肠炎。多次化验嗜酸细胞增多，考虑可能为嗜酸细胞增多性肺炎。 前医已用数剂麻杏甘石汤未见著效，邀笔者会诊。当时患儿面部潮红，发热，喘咳，鼻翼煽动，喉中痰鸣，全身有汗，下利日十余次，粪便黄褐而稀，挟有奶瓣，有秽臭气，喜饮，苔黄厚腻，指纹色紫。四诊合参，甚合《伤寒论》34条所述，故以葛根芩连汤合麻杏甘石汤，稍佐化痰止咳之品。 处方：葛根、石膏各9克，黄芩5克，黄连2克，桔梗、紫菀、前胡各4克，清半夏3克。水煎频频灌服。 1剂后，咳喘明显减轻，两肺痰鸣呈散在性，下利减至一日三次。再进2剂，咳喘下利均愈，饮食睡眠好，两肺呼吸音清晰，未闻干湿罗音，胸片复查肺野转清，未见明显片影而出院。 该案说明：《伤寒论》34条喘证不可忽视，肺与大肠的表里关系应予重视，葛根的治喘效能应进一步探究。