治疗原发性肝癌-医联

主诉病史

【一般资料】女性，68岁，已婚，汉族，退休。【主诉】原发性肝癌术后两年余，双下肢水肿10余天。【现病史】患者缘于2014-6无明显诱因出现右上腹部疼痛不适,伴肩背部放射痛,就诊于当地三级综合医院查上腹部增强CT:肝左叶占位,考虑恶性,考虑肝左叶小血管瘤,腹膜后多发淋巴结,为进一步诊治就诊于当地上级医院,查上腹部平扫+增强MRI:肝右叶占位,考虑恶性肿瘤,肝癌可能性大,病变与胆囊关系密切,胆囊壁增厚。全身骨显像:左3前肋可见结节状异常放射性浓聚,CT示左3前肋骨皮质连续性中断,见低密度骨折线,断端轻度硬化,考虑左3前肋骨骨折;右7前肋可见轻度异常放射性浓聚;T4椎体偏左侧髓腔内结节状高密度影,考虑骨岛;胸椎退行性变变。2014-06-18于该院行肝脏肿物切除胆囊切除术,术后病理:大体所见,肝肿物:6×6×5cm,诊断:肝内腺癌(考虑胆管源性)侵及胆囊壁,淋巴结:8组0/1,腔静脉前0/1,12组0/1转移,免疫组化:Villin(+)、Heppar(-)、Glypican-3(-)、CK7(+)、CK20(-)、Ki-67(10%),术后患者未进一步治疗,口服中药汤剂,术后1月复查未见异常,随后每3月复查一次。2015-3-19复查上腹部CT:肝胆术后改变,肝内内多发占位,考虑转移瘤,腹腔、腹膜后多发淋巴结,右心膈角区稍大淋巴结,胸部增强CT:1.右肺下叶、左肺上叶结节影,考虑转移;2.肝多发转移瘤;3.胆囊未显示;4.腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结;双侧颈部、锁骨上淋巴结超声:双侧锁骨上未见肿大淋巴结,双颈部大血管旁可探及数个低回声结节,左侧较大者1.6×0.5cm,右侧较大者约1.7×0.5cm,均边界清,形态规整,皮髓质分界清,CDFI:未见明显异常血流信号,考虑:双颈部淋巴结可见。心脏超声:升主动脉增宽,左室舒张功能减低,EF%66%。骨ECT:L2骨盐代谢异常旺盛灶,右足骨盐代谢异常旺盛灶,考虑良性病变可能,随诊。患者拒绝介入治疗,于2015-3-30口服索拉菲尼2片2/日治疗,治疗期间血压明显升高,于2015-3-31减量为1片日两次,同时服用降压药物,血压好转,后患者因难以耐受该药副反应,累积服用60片后停药。入院前10余天,患者出现双下肢水肿,伴尿少,未予处理,近3日上述症状加重。今日患者为行进一步治疗来院。【既往史】既往“梅毒”病史1年余,否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史,无“肝炎、结核、伤寒、疟疾”等传染病史;无外伤及输血史;氨茶碱过敏史;预防接种史不详,系统回顾无特殊。

查体辅查

【查体】 T37℃、P79次/分,R17次/分,BP120/70mmHg,神志清晰,应答准确,双肺呼吸音粗,双肺底可闻及少量啰音,心率79次/分,律齐。腹膨隆,中腹部可见一长约20cm弧形手术瘢痕,愈合良好,无压痛,移动性浊音阳性。双下肢水肿,双足触痛可见皮肤皲裂。【辅助检查】血常规示:WBC73.26x109/L,N93.1%,RBC3.15x1012/L,Hb98g/L,PLT210x109/L，NEU#68.2x109/L;次日晨起复查血常规:WBC75.41x109/L,N91.3%,RBC3.23x1012L,Hb101g/L,PLT220x109/L,NEU#68.8x109/L；急诊1+2+肌酐:K3.5mmol/L、Na123mmol/L、Cl95mmol/L、Ca1.66mmol/L、C0220.0mmol/L,余正常；DD:3.83mg/L；凝血四项:PT14.30S、活动度68.3%、PT-R1.19、APTT46.3S,余正常；尿便常规正常；大生化:ALB22.2g/L、GLB44.7g/L、A/G0.50、DILB8.4umol/L、AKP202U/L、PA29mg/L、CHE723U/L、CHOL2.01mmol/L、B2-MG3.6mg/L、K3.2mmol/L、Na133mol/L、Ca1.83mmol/L,LDLC1.21mmol/L、HDLC0.57mmol/L,余基本正常。心电图:窦性心律,T波低平。双下肢血管+双侧腹股沟淋巴结彩超:左侧腹股沟区多发淋巴结可见(具体:左侧腹股沟区探及多个淋巴结回声,较大者0.9*0.4cm,结构尚清断,右侧腹股沟区未探及明显肿大淋巴结),双侧下肢动脉内膜不均增厚伴多发斑块形成,右侧股总静脉血栓形成(不完全型)

诊断处理

【初步诊断】 1.原发性肝癌术后复发双肺转移腹腔及腹膜后多发淋巴结转移2.腹腔积液3.肺部感染4.梅毒【鉴别诊断】患者病理诊断:肝内腺癌(考虑胆管源性)侵及胆囊壁,淋巴结:8组0/1,腔静脉前0/1，12组0/1转移,免疫组化:Villin(+)、Heppar(-)、Glypican-3(-)、CK7(+)、CK20(-)、K-67(10%),结合影像学检查及查体情况,诊断明确。【诊疗经过】结合辅助检查,补充诊断1.电解质紊乱低钾血症低钠血症低氯血症低钙血症;2.低蛋白血症；3.右股总静脉血栓;4.类白血病反应。入院后给予脾多肽注射液提高免疫力、复方苦参注射液辅助抗肿瘤、人血白蛋白补充白蛋白、呋塞米注射液利尿、以及纠正电解质紊乱等处理,患者腹水症状未见明显消退,双下肢水肿症状略有缓解,因患者目前无化疗及靶向药物治疗指征,建议下级医院继续治疗，出院。【临床诊断】 1.原发性肝癌术后复发双肺转移腹腔及腹膜后多发淋巴结转移；2.腹腔积液；3.肺部感染；4.低蛋白血症；5.电解质紊乱低钾血症低钙血症低钠血症低氯血症；6.右股总静脉血栓；7.类白血病反应；8.梅毒

随访讨论

患者肝癌晚期，右下肢静脉血栓，无化疗及靶向药物指征，建议姑息治疗为主。