主诉 病史

臀部巨大黑素瘤误诊 1 例 患者男， 69 岁。臀部外伤后红肿痛 6 个月入院。 1 临床资料 患者男， 69 岁。臀部外伤后红肿痛 6 个月。6 个月前患者外伤后臀部坐地，局部开始红肿伴疼痛， 范围逐渐扩大，疼痛加重，伴有恶臭，不敢平卧; 1 个月前于当地中医院行中药外敷，口服中药治疗 1 个月，无明显效果。体检: T 38. 5℃，BP 138/ 80mmHg;左侧臀部见约 25cm×20cm 大小皮损，形状 不规则，其上见大片的溃疡、坏死，部分溃疡较深，轻 压后有黄绿色脓性分泌物，极度恶臭，周围红肿、隆 起并呈结节样增生，红肿范围较大，延伸浸润至右侧 臀部及肛周，皮损质硬，触痛明显，皮温增高，双侧腹 股沟可触及数个肿大淋巴结，无明显触痛( 图 1) 。 实验室检查:WBC 11. 65×109 /L， N 0. 841， Hb 78g/L， 总 蛋白 61. 5g/L，白蛋白 30. 0g/L， ESＲ 119mm/h，铁蛋 白521μg/L，乙肝五项、艾滋病抗体、丙肝抗体、梅毒 抗体无异常。五次臀部分泌物细菌培养加药敏均提示雷氏普雷威登斯菌感染。胸片、肝胆胰脾彩超未 见明显异常表现。心电图示窦性心律， ST-T 改变。初步诊断: ①臀部皮肤软组织感染伴坏死; ②中度贫 血; ③2 型糠尿病。入院后患者臀部每日有大量渗 出，呈消耗性体质，血红蛋白持续下降，予输红细胞 4 次，共 8U，血浆 800mL，给予补充电解质，血红蛋 白上升至 78g/L，哌拉西林舒巴坦钠抗感染治疗，体 温下降。完善术前各项准备，在全麻下行手术清创， 并取部分切除组织行病理检查。术中发现臀部脂肪 组织、臀大肌大量坏死呈白色，组织腐烂较深，清创 后局部给予负压吸引装置。术后组织病理示: 梭形 瘤细胞，呈交错束状排列，部分细胞胞质内含黑色素颗粒，真皮层内肿瘤组织似肉瘤样结构，局部与表皮 分界不清，考虑左臀部黑素瘤( 图 2～5) ; 免疫组织 化学示: S-100( +) ， HMB45( +) ， MelanA( 弱+) ， Vimentin( +) ， CK( －) ( 图6～10) 。患者因经济原因放弃 治疗，自动出院，之后失访。 图 1 臀部表面坏死、溃疡，周围隆起，似感染性病灶

图 2 术后石蜡病理诊断:梭形瘤细胞，呈交错束状排列，部分细胞胞质内含黑色素颗粒 ( HE×20) ; 图 3 肿瘤组织内梭形 细胞条束状交错排列 ( HE×100) ;图 4 真皮层内肿瘤组织似肉瘤样结构，局部与表皮分界不清 ( HE×40) ;图 5 梭 形肿瘤细胞边界不清，散在个别细胞浆内见褐色的色素颗粒，核呈梭形，部分可见核仁 ( HE×400) ;图 6 HMB45( +) ; 图 7 MelanA( 弱+) ;图 8 Vimentin( +) ;图 9 CK( －) ;图 10 S-100( +)