头晕、左侧肢体无力1天，加重6小时-医联

主诉病史

患者，女，52岁，以“头晕、左侧肢体无力1天，加重6小时。”为主诉入院。现病史：1周前无明显原因出现头晕，感左手握物不紧，左侧上肢抬举困难，左侧下肢行走拖地，无视物旋转及耳鸣，无剧烈头疼、恶心及呕吐，无意识障碍及言语功能障碍，伴烦渴、多饮，无明显心悸胸闷及心前区疼痛，无发热、咳嗽及咳痰；6小时天前感上诉症状加重，急来诊，门诊头颅CT提示脑梗塞，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无饮水反呛及流涎，无大小便失禁。既往史：“2型糖尿病冠心病 ”病史5年余，无伤寒肝炎结核病史，无手术外伤史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:75次/分;R:18次/分;BP:130/70mmHg 营养中等；急性病容；神志清，精神差，自主体位，查体合作。全身皮肤无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺底未闻及干湿性罗音，心率75次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，无双下肢水肿。神经系统检查：左侧肢体肌力3级、肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力大致正常，生理反射存在，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：心肌供血不足；头颅CT:脑梗塞。腰椎CT:1、L3-4、L4-5椎间盘膨出。2L5-S1椎间盘突出。3、L3-S1椎体骨质增生。头颅磁共振示：两侧基底节区、两侧脑室体旁、右侧半卵圆区及额颞顶叶可见斑点状及片状稍长T1、长T2信号，DWI上右侧脑室体旁、半卵圆区及额颞顶叶可见片状亮信号，脑室未见受压，两侧脑室周围可见晕状长T2信号，脑沟裂增深、增宽，中线居中。 MRA示：两侧颈内动脉虹吸部血管、两侧大脑中动脉、前动脉、两侧大脑后动脉及基底动脉血管走形僵硬，血管粗细欠均匀，多发局部变细，血流信号减低，局部未见显示。

诊断处理

诊断： 1.脑梗塞（急性期） 2.2型糖尿病并周围神经病变 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能Ⅱ级治疗计划：给予扩张软化血管、营养神经、改善微循环、扩冠、抗凝，保护心肌、调脂及对症支持治疗。