头晕、左侧肢体无力、言语不清1天，加重6小时-医联

主诉病史

患者，男，53岁，以“头晕、左侧肢体无力、言语不清1天，加重6小时。”为主诉入院。现病史：1天前无明显原因出现头晕，感左手握物不紧，左侧上肢抬举困难，左侧下肢行走拖地，言语不清，无视物旋转及耳鸣，无剧烈头疼、恶心及呕吐，无意识障碍及言语功能障碍，无明显心悸胸闷及心前区疼痛，无发热、咳嗽及咳痰；6小时前患者症状明显加重，为进一步诊治急来诊，门诊头颅CT提示脑梗塞，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无饮水反呛及流涎，无大小便失禁。既往史：“冠心病”病史8年，于2012年在省胸科医院行冠脉搭桥手术,“高血压”病史6年，“脑梗死”病史5年，无糖尿病病史，无肺部疾病，无肾脏疾病，无传染病史，无输血史，预防接种随社会进行，无食物过敏史，无药物过敏史。

查体辅查

查体： T:36.5℃;P:80次/分;R:18次/分;BP:130/70mmHg 发育正常；营养中等；急性病容；表情自如；自主体位，轮椅入病房；神志清；检查时能合作。全身皮肤无黄染，全身表浅淋巴结未触及,无肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无紫绀，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌右偏，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，乳房对称。呼吸运动对称，未触及语颤，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，左侧肢体肌力Ⅲ级、肌张力减弱，右侧肢体肌力肌张力正常，无双下肢水肿。神经系统检查：生理反射存在，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阳性，右侧阴性。辅助检查：头颅CT提示：脑梗塞心电图提示：心肌供血不足。

诊断处理

诊断：1.急性脑梗死；2.冠心病陈旧性下壁心梗冠脉搭桥术后心绞痛心功能Ⅲ级；3.高血压3级，极高危险组治疗计划：1.卧床休息，低盐、低脂饮食。2.氧气吸入、心电监护监测生命体征变化。3.给予扩张软化血管、营养神经、脱水降颅压、开通大脑侧枝循环治疗。4.扩冠、抗凝、保护心肌、强心、利尿稳定心功能。5.降压、调脂、稳定血压治疗。6.进一步检查脑磁共振、脑血管成像、心脏彩超、颈部血管、胸片等相关检查。