头晕两天加重伴言语不清、右侧肢体无力6小时-医联

主诉病史

患者，女，70岁，以“头晕两天加重伴言语不清、右侧肢体无力6小时”为主诉入院。现病史：两天前患者无明尚介显原因感头晕，与转颈无关，无耳鸣、恶心、呕吐，无口角歪斜、流涎，无视物成双，无肢体活动障碍，来我院，未在意，6小时前患者起床发现言语不清、口角歪斜右侧肢体无力，为求进一步诊治急来我院，担架送去做头颅128排CT示腔隙性脑梗塞，门诊以“脑梗死、风湿性心脏病”收入我科。发病来神志清，精神差，饮食睡眠可，大小便正常。既往史：既往30年前发现“风湿性心脏病”，16年前行“子宫切除术”，15年前患“脑梗死”，13年前行“球囊扩张术”，有“糖尿病”病史1年，无“高血压病”病史，无传染病史、外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.5℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:115/55mmHg 神志清，精神差，营养正常，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。口唇无紫绀。耳鼻未见异常，咽腔无充血，扁桃体无肿大。气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，节律不整齐，第一心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及吹风样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统检查：言语不流利，智能检查正常。视力正常，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟浅，口角左歪，饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏，伸舌偏右。颈软，四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、轮替试验正常，双侧跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性Ⅲ。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：腔隙性脑梗塞。血凝：凝血酶原时间 17.1 S;凝血酶原活动度 50.00 %;凝血酶时间比值 1.58;国际标准化比值(PT) 1.57。

诊断处理

诊断： 1. 脑梗死 2. 风湿性心脏病球囊扩张术后心功能Ⅲ级3. 2型糖尿病 4. 子宫切除术后治疗计划：完善相关检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，血脂、肝功能等明确诊断，活血化瘀，扩血管改善循环，抗栓，调整血糖，降压，脑保护，清除自由基，康复训练，理疗，营养神经，对症支持治疗。