头晕、右侧肢体无力5天，加重伴言语不清半天-医联

主诉病史

患者，女，72岁，以“头晕、右侧肢体无力5天，加重伴言语不清半天。”为主诉入院。病史：“脑出血”病史30年，无伤寒肝炎结核等传染病史，无手术外伤史，无输血史，无食物过敏史，无药物过敏史,预防接种随社会进行。5天前无明显原因出现头晕，感右手握物不紧，右侧上肢抬举困难，右侧下肢行走拖地，无视物旋转及耳鸣，无剧烈头疼、恶心及呕吐，无意识障碍及言语功能障碍，无明显心悸胸闷及心前区疼痛，无发热、咳嗽及咳痰，半天前感上诉症状加重，伴言语不清，急来诊，需住院治疗，发病以来，饮食睡眠差，无饮水反呛及流涎，无大小便失禁。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:75次/分;R:18次/分;BP:130/70mmHg 营养中等；急性病容；神志清，精神差，全身皮肤无黄染，双眼睑无水肿，球结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不肿大，呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺呼吸音清晰，双肺底未闻及干湿性罗音，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹柔软，无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音；脊柱生理弯曲无异常，无双下肢水肿。神经系统检查：生理反射存在，右侧肢体肌力4级、肌张力减弱，左侧肢体肌力肌张力正常，Kenig征：阴性；Brudzinski征：阴性；Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：心电图提示：心肌供血不足。头颅磁共振示：1.多发腔隙性脑梗塞，脑软化灶，其中右侧顶叶属于新鲜脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘性改变。3.右侧颈内动脉颅内段动脉瘤及余颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。4.大脑镰右旁占位性病变，考虑脑膜瘤。5.两侧上颌窦、筛窦炎性病变。建议结合临床，进一步检查。

诊断处理

诊断：1.脑梗塞 2.椎基底动脉供血不足。治疗计划：给予扩张软化血管、营养神经、改善微循环、抗凝及对症支持治疗。