头晕、左侧肢体无力6天-医联

主诉病史

主诉:头晕、左侧肢体无力6天现病史:患者缘于11-22无明显诱因出现头晕沉感、左侧肢体麻木无力，从座椅上滑落、起身困难，由家人扶起休息20分钟后症状自行好转，未遗留特殊不适。次日患者反复出现相似症状约4次，程度较轻微，尚能行走，感站立不稳、抬手乏力，每次数分钟至数十分钟均可自行好转，患者遂于当地诊所就诊，查头颅CT未及异常，具体服药不详。11-24患者再次出现左侧肢体乏力，需搀扶下行走，一直未能恢复正常，遂于11-25至阳江人民医院就诊，具体治疗不详，11-27完善头颅MRA阅片见右侧大脑中动脉主干闭塞、右侧内分水岭脑梗死，为求进一步治疗今日来我院就诊。自患者起病以来，精神、胃纳、睡眠可，二便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。左侧颜面部触觉减退，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹对称、左侧鼻唇沟稍变浅，示齿嘴角稍右歪，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌左偏，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左侧肌力4级，右侧肌力5级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。左侧肢体远端触觉稍有减退，躯干和右肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski（+）、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。NIHSS 3分 ESSEN 1分诊治经过：2018-11-28 急肝8|急肾4|急离子|急Glu|急心梗|急血脂4:尿酸(UA)436umol/L↑。余生化检查、心电图、大便常规、自身抗体、同型半胱氨酸、糖化血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、 CEA、AFP、术前急诊5项、血沉、血常规检查无特殊。造影显示：右侧大脑中动脉M1段闭塞，代偿：右侧大脑中动脉近端穿支血管-右侧大脑中动脉M1段远端（代偿2级），右侧大脑前动脉-软脑膜-右侧大脑中动脉（代偿2级），右侧大脑后动脉-软脑膜-右侧大脑中动脉（代偿2级）。 2018-12-03 颈动脉：双侧颈动脉内径及血流未见明显异常。2018-12-03 常规经胸超声心动图：微量TR，余未见明显异常。2018-12-02 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1、考虑右侧内分水岭多发梗死灶（亚急性期），建议治疗后复查。 2、双侧筛窦及左上颌窦炎，双乳突炎。

诊断处理

出院诊断：1.脑梗死 2.右侧大脑中动脉闭塞 3、高尿酸血症 4、副鼻窦炎予疏通血管，营养神经，康复锻炼，磷酸肌酸钠注射液营养心肌